José Luis Martínez, microbiólogo en el CSIC: «Ante la mayor parte de las bacterias existían seis antibióticos, ahora nos quedan dos»

Siete días de antibiótico cada ocho o doce horas. Todos hemos seguido esta pauta de medicación en algún momento de nuestra vida. El resultado, en la mayoría de los casos, suele ser la curación de la enfermedad. Algo que, si nos paramos a pensar, es realmente fascinante. En eso se basa buena parte de la práctica médica actual, en ser capaces de enfrentarnos a una infección. Es una de las premisas sobre las que hemos construido nuestra larga esperanza de vida. Pero, ¿qué pasaría si pudiésemos dejar de hacerlo? 

La resistencia que las bacterias llevan años desarrollando frente a los antibióticos preocupa. La OMS, la ONU, el Banco Mundial o el propio Obama se han pronunciado públicamente sobre un proceso al que se ha denominado como 'el problema' de salud mundial. José Luis Martínez es profesor de investigación del CSIC. Este microbiólogo lleva años investigando sobre esta amenaza a la que no resta gravedad, pero ante la que pide «no ser catastrofistas». ¿Pero cuál es la situación real?, ¿es cierto que este proceso ha estado potenciado por el ser humano? Hacemos una foto fija de esta crisis con motivo del Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos.

—Nuestra expectativa de vida se basa en disponer de la posibilidad de acabar con las bacterias que nos infectan. Da bastante miedo escuchar que se están volviendo resistentes a los antibióticos.

—El problema de la resistencia a los antibióticos da miedo, pero tampoco hay que ser catastrofista. A día de hoy, y ese es uno de los problemas para el desarrollo de nuevos antibióticos, es que la mayor parte de las infecciones se tratan. Y se tratan bien. Más allá de que, efectivamente, existen bacterias ante las que ya no disponemos de antibióticos para combatirlas, quizás el mayor problema es el tiempo del que disponemos para comprobar si una bacteria es resistente o no a un antibiótico. Cuando alguien se infecta, inmediatamente se le trata. Se le trata antes de saber qué bacteria tiene y si es resistente o es sensible. Y a lo mejor estás dando el antibiótico que para ese tipo de infección es más adecuado, pero que ante esa bacteria en particular le viene mal. Necesitaríamos un par de días para encontrar cuál es realmente el antibiótico adecuado. 

—Pero es que los antibióticos son una de las principales herramientas de la medicina moderna.

—Lo grave, y es una cosa que se olvida, es que cuando pensamos en una infección se nos viene a la cabeza una tuberculosis o una salmonelosis, pero desde hace muchos años la medicina se basa en que somos capaces de prevenir y de tratar las infecciones. Es decir, los pacientes trasplantados van a coger infecciones porque están inmunodeprimidos, y si tú no tienes un sistema para tratar las infecciones no podrás hacer trasplantes. Lo mismo sucede con grandes cirugías en las que tengas que hacer esterilizaciones, ya no podrás. Compromete toda la práctica médica. Casi cualquier procedimiento médico actual, si no puedes tratar la infección, queda en suspenso.

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LOIS BALADO

—Dice que no se debe caer en catastrofismos, pero desde la web de la OMS se dice, y es cita literal, que la resistencia a los antibióticos «es hoy una de las mayores amenazas para la salud mundial».

—Creo que es importante destacar un par de cosas; diferenciar entre salud única y salud global. La salud única se refiere a la resistencia ante los antibióticos que puede aparecer e inseminarse en cualquier ecosistema. Por ejemplo, una resistencia que aparece en animales puede llegar a humanos; una resistencia que aparece en humanos llega a las aguas residuales; de las aguas residuales, si no las tratas bien, te las puedes beber y se transmite. Eso es salud única. Por su parte, cuando hablamos de salud global, nos referimos a que algo que hoy ocurre en la India, al mes siguiente está en Inglaterra. Tú puedes regular y legislar la salud única, decir que a partir de ahora todas las aguas residuales hay que tratarlas o que a los animales no hay que darles pienso con antibióticos. Pero para tratar el problema a nivel global, como con el cambio climático, te tienes que basar en convencer a la gente y en establecer compromisos.

—Con el cambio climático, hay quien defiende que siempre han existido etapas en la tierra más frías y más cálidas; la resistencia bacteriana es un proceso natural, ¿pero qué incidencia tiene el ser humano en acelerar el problema?

—La resistencia a los antibióticos es la consecuencia evolutiva ineludible de utilizar los antibióticos. Las poblaciones bacterianas son poblaciones muy grandes en comparación con la humana, que acaba de alcanzar los ocho mil millones de personas. Esa cantidad de individuos la puede haber en un cultivo bacteriano de un mililitro. Un antibiótico ejerce una tensión selectiva muy fuerte que mata a las bacterias. En el caso de los humanos, esa tensión selectiva supondría la desaparición de la especie, pero en el caso de las bacterias es factible que aparezcan mutantes capaces de mantenerse en presencia de los antibióticos. Y es un proceso natural. Tradicionalmente se ha enfocado que la resistencia aparece como consecuencia del mal uso de los antibióticos. Es cierto que el mal uso de los antibióticos favorece que aparezcan estas resistencias; cuanto más antibióticos uses en situaciones en las que no son necesarios estás poniendo a las bacterias en situaciones en las que se van a desarrollar la resistencia. Pero aunque fuéramos muy precisos y solo usásemos los antibióticos ante las infecciones que necesitamos y en los momentos en los que los necesitamos, la resistencia también aparecería. Es un proceso evolutivo ineludible.

—¿Y cómo hemos logrado sortear este proceso a lo largo de los años?

—Con nuevos antibióticos que han ido apareciendo en el mercado: si una bacteria se resiste al antibiótico A, tenemos el B; si resiste al B, tenemos el C. Pero desde hace bastante tiempo, las compañías farmacéuticas no están interesadas como antes en el desarrollo de antibióticos. Hay un problema científico que, efectivamente, existe porque hay menos blancos para explorar, pero también es un problema económico que está intentando solventarse con incentivos económicos. ¿Cuál es la recompensa a una empresa privada para poner un antibiótico en el mercado si te van a pedir que le pongas a tu nuevo producto el precio de los antibióticos existentes? Y una cosa muy importante, toda la política alrededor de los antibióticos se basa en restringir su uso. Es decir, te estoy pidiendo que desarrolles un nuevo antibiótico, pero ya te estoy adelantando que nosotros no lo vamos a usar porque no queremos más bacterias resistentes. Es un problema económico que escapa de la parte científica del problema, que también existe.

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Lois Balado

—Es decir, que no interesa desarrollar nuevos antibióticos.

—Algo se está avanzando. Están saliendo algunas cosas nuevas sobre combinaciones de antibióticos con inhibidores de mecanismos de resistencia. Hay desarrollos en nuevos inhibidores de beta-lactamasas, hay bastante investigación en inhibidores de nuevos sistemas de resistencia que se llaman sistemas de bombeo múltiple de drogas y que están presentes en todas las bacterias y en todos los organismos. Salen algunas modificaciones, nuevas combinaciones, pero el número de empresas grandes con departamentos importantes dedicándose al desarrollo de nuevos antibióticos es menor. Hay otras aproximaciones basadas en dar el antibiótico preciso en el momento preciso, con sistemas muy rápidos de diagnóstico que en cuatro horas te puedan decir si una bacteria es resistente a los antibióticos o no. Ajustar el antibiótico a la bacteria exacta que tienes mejoraría mucho todo.

—Veo que es un problema cuya solución trascienda de lo que se pueda descubrir en un laboratorio.

—Es que luego tienes que relacionarlo con la salud única. En la Unión Europea, los antibióticos ya no se pueden utilizar en ganadería como sistema de engorde. Antes se utilizaban, no solamente para el tratamiento de enfermedades de los animales, sino para aumentarlos de tamaño. Los animales engordan más cuando les das antibióticos. Eso está prohibido en toda Europa, con lo cual ya se utilizan menos antibióticos. También influye el poder universalizar el tratamiento de las aguas residuales. De todos los antibióticos que nos tomamos, el 80 % se excreta por orina o heces y las bacterias resistentes patógenas que están en los pacientes también se van a través de las secrecciones y de las heces a las aguas residuales. En los países pobres, todo eso va al río y la gente se lo bebe. Si universalizas sistemas de tratamiento de aguas residuales, mejora la cosa. Si tienes sistemas de vacunación humanos y animales, también reduces el uso de los antibióticos. Porque a veces se nos olvida que la enfermedad no es la resistencia a los antibióticos, la enfermedad es la infección.

—¿Basta la prevención para solucionar el problema?

—Está claro que la infección la tenemos que tratar. Pero si la podemos prevenir y no la tratamos, mejor. Todo lo que sea prevención, diagnóstico rápido, etc., va a mejorar el problema de la resistencia a los antibióticos. Una salmonelosis puede producir 18 deposiciones diarias. En España, si eso te ocurre, se te hospitaliza, se te mete suero en sangre junto al antibiótico y eso previene la deshidratación, permitiendo la cura. En en un país pobre, independientemente de que falten o no antibióticos, los recursos hospitalarios son mucho menores y pueden darse muertes sencillamente porque no es posible hacer una adecuada hidratación del paciente infectado. Hay que tener claro que el problema es la infección y tenemos que buscar métodos para atajarla, y si no es con antibióticos, estupendo. Además, se está trabajando cada vez más activamente en intentar entender de modo muy preciso la evolución de la resistencia de los antibióticos.

—¿Qué sabemos hasta ahora sobre cómo lo han conseguido?

—La resistencia se adquiere de dos modos. Puede ser por mutación, por cambios en el genoma de la bacteria, o por adquisión de elementos que vienen de otros microorganismos. Llevamos un tiempo trabajando en comprender las consecuencias para la fisiología bacteriana de la resistencia por mutación, identificar sus debilidades tras hacerse resistentes a los antibióticos e intentar explotarlas. Buscamos no solo  desarrollar nuevos antibióticos, sino mejorar el uso de los que ya tenemos con, por ejemplo, combinaciones que sean más eficaces. Existe un fenómeno llamado sensibilidad colateral en el que una bacteria, cuando se hace resistente a un antibiótico, puede hacerse más sensible a otro, permitiendo tratar mejor la enfermedad.

—Por lo que entiendo, no parece haber un exceso de preocupación en la industria farmacéutica. ¿Es plausible que nos encontremos un futuro en el que no existan antibióticos efectivos?

—Si no se avanza, sí. Si no hay antibióticos, es un futuro plausible que no tengamos antibióticos efectivos. No lo es a día de hoy; la mayor parte de las infecciones se tratan y se tratan bien. Pero también es cierto que, ante la mayor parte de las bacterias infecciosas antes existían seis antibióticos para tratarlas, ahora nos quedan dos. Si no se avanza en este campo, que nos quedemos sin antibióticos es una posibilidad. Espero que no suceda.

—¿Es posible mantener nuestra actual expectativa de vida sin ellos?

—No. El gran aumento de la esperanza de vida que se registró hasta los años sesenta y setenta, que fue cuando se completó el proceso de instauración de los antibióticos que había comenzado a mediados del siglo XIX, se basa en dos pilares: comprender que hay algo que produce infecciones y entender que se necesitan medidas de higiene. Hay algo que leí hace años y se me quedó grabada. En el XVIII o XIX, hubo una clínica de partos en Italia en la que, durante un año, todas las mujeres parturientas murieron a consecuencia de una infección. Eso se ataja con higiene antes que con antibióticos. Lo que más ha hecho para evitar las infecciones es la higiene: tener alcantarillado, agua tratada, alimentos higienizados, lavarnos las manos, la fruta, etc. Un ejemplo histórico, a los tercios de Flandes se les daba uno o dos litros de vino al día. Evidentemente, aquello servía para que estuvieran borrachos y fueran a atacar al enemigo como si no hubiese un mañana, pero esa no era la única finalidad. El vino no transmitía el cólera, mientras que el agua sí. A día de hoy, tomar dos litros de alcohol todos los días nos parece una auténtica animalada, pero el agua en aquellas condiciones de batalla, en lugares donde se acumulaban los ejércitos, que defecaban en el mismo sitio en el que acampaban y luego bebían, era una cosa muy peligrosa. Todas las medidas higiénicas que se han ido incrementando han sido muy importante para combatir las infecciones: los antibacterianos, los antivirus y los antifúngicos. En estos dos últimos sí se sigue investigando porque hay menos. Recordemos el tratamiento que hubo hace no mucho contra la hepatitis. Costaba 40.000 euros, pero es que te evitaba un trasplante de hígado. Al disponer de un número más limitado de antivirales, la sociedad acepta que se utilice un fármaco aunque sea caro, porque te va a salvar la vida. Además, los que se usan frente infecciones tienen una característica muy particular que no ocurre con otros medicamentos. Estos medicamentos curan. Te tomas un antibiótico durante siete días y estás curado; eso repercute directamente en los beneficios. No es como tomarte tu pastillita anticolesterol, que ya es para siempre. Los antibióticos no, sorprendentemente curan. El impacto esconómico es distinto. En cualquier caso, en España existen antibióticos que son exclusivamente de uso hospitalario y cuyo uso está estrictamente regulado. 

—Se dice que las bacterias más peligrosas están en los hospitales, ¿es cierto?

—Muchas veces escuchas eso de que alguien fue al hospital y salió peor. Claro, es que nadie va al hospital por una broma. Lo más seguro, si tenemos suerte, es que la mayoría de nosotros nos muramos en un hospital. Quizás sea el mejor escenario posible después de una muerte mientras dormimos de un ataque al corazón. Pensemos que, al final, un hospital está lleno de gente enferma o recién operada que tiene las defensas más debilitadas. También, a más edad, más suceptible eres a las infecciones. En los hospitales hay poblaciones densas de personas y tenemos bacterias circulantes. Son los lugares donde más antibióticos se dan, donde está la gente enferma de verdad. Es lógico que estas bacterias sean las más resistentes: tienen un ecosistema que favorece la infección, que son los pacientes, y la presión selectiva más alta.

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Lois Balado

—Antes mencionaba el uso de antibióticos en el ganado y en el supermercado nos encontramos con carnes en las que su etiquetado se destaca que «no han sido tratadas con antibióticos». ¿Esto es bueno o malo?

—En un animal tratado, la cantidad de antibiótico que puede llegar a la carne es muy poca. A día de hoy, en España no puedes usar antibióticos en engorde, pero dudo mucho que si un cerdo se pone enfermo por una infección no se le trate con antibióticos. Entre otras cosas, porque no sería éticamente correcto. No puedes dejar que un animal se muera por una infección para que tu carne tenga una u otra etiqueta. Si un animal enferma, lo tienes que tratar.

—¿Se utilizan antibióticos de manera preventiva con los animales?

—Sí es cierto que existe algo llamado metafilaxis. Normalmente la producción está desagregada en etapas. En un sitio están los lechones, que luego se engordan en otro sitio y que luego se matan en otro. Por ejemplo, en Suiza las vacas suelen estar en instalaciones ganaderas no muy grandes, de 40 o 100 cabezas en las que se reciben vacas de distintos sitios. Al recibir animales de distintas procedencias, por el temor a que puedan tener una infección, se las trata preventivamente. Y a eso se le llama metafilaxis. 

—¿Y ese uso preventvo supone un problema?

—En cuanto a la salud humana, el problema son aquellas bacterias que pueden llegar desde los animales al ser humano. Hay algunas bacterias que son capaces de infectar a animales y humanos y otras que no. Las que infecten a animales puede ser un problema de salud animal, de productividad; más económico que sanitario. Para combatir la crisis de resistencia a los antibióticos de salud humana, desde el año 2001 se comenzó a reducir su uso en producción animal. Pero eso no significa que si tienes un problema con un animal no lo puedas tratar. Si tú tienes un perro y tiene una infección, ¿no lo vas a tratar? Si tienes una colonia de mil vacas, ¿vas a esperar a que se mueran?

—La diferencia es que después no me como a mi perro.

—Pero es que el problema no es que tú te comas la vaca. La carne que nos llega para su consumo está limpia de bacterias. Lo problemático es que haya una bacteria en la vaca que adquiera una resistencia, que la expulse con las heces, que llegue al agua residual, que ese agua la beba un hombre, que ese hombre se infecte con esa bacteria y que, a partir de ese hombre, esa bacteria se disemine entre toda la población humana. Por norma general, en la carne hay muy poca contaminación y la que puede haber hay suele provenir más del manipulador que de la propia vaca.

—¿A qué velocidad se está desarrollando esta resistencia de las bacterias a los antibióticos?

—Se ha llegado a detectar resistencia a un antibiótico antes de que llegue al mercado. Esto es un proceso natural que existe desde que empezaron los antibióticos. Antes se solventaba pasando de las penicilinas a las tetraciclinas, y de ahí a los macrólidos, y luego aparecen las quinolonas que son familias completamente distintas. Uno de los problemas de la ciencia es que pueden aparecer nuevos antibióticos, pero que pertenecen a familias ya existentes. Existe una gran variedad de antibióticos que derivan de las penicilinas, algunos son nuevos, pero ante muchos de ellos las bacterias ya han logrado seleccionar resistencia frente a antibióticos antiguos que son de la misma familia. Por ejemplo, cuando tratas una infección con penicilina C y te da resistencia, recurres a la amoxicilina. Y ves que algunos mecanismos de resistencia que se seleccionaron para penicilina la C también son resistentes a la amoxicilina.

—¿Ha dicho que las bacterias ya son resistentes a un antibiótico antes de que el propio medicamento está disponible?

—Sí, se descubre una resistencia natural. Hay gente que tiene reticencias a creerlo, pero me parece un pensamiento un poco naif. ¿Recuerdas cuando en Parque Jurásico Jeff Goldbum dice que la vida siempre se abre camino? Pues eso. Las bacterias se van a hacer resistentes sí o sí. Lo que sí podemos hacer, ahora que se puede secuenciar genoma a un precio razonable, es que, antes de que salga el antibiótico, se busque en fases tempranas del estudio bacterias mutantes resistentes. Se secuencian y, en ocasiones, conocerlas sirve para mejorar el antibiótico y evitar esa resistencia. 

—¿Esta resistencia a los antibióticos se traduce ya en el repunte de algunas enfermedades?

—Es que realmente no se han ido nunca. Podían haber desaparecido de los países desarrollados, pero no se habían ido. Quizás el problema más acuciante sea la tuberculosis, porque es una enfermedad que necesitas tratar con combinaciones de antibióticos, normalmente de tres o de cinco, ahora ya casi siempre de cinco, y ya están apareciendo tuberculosis multirresistentes. Comenzaron en África, pero están apareciendo en otros lugares. Puede ser una de ellas, aunque probablemente no con tanta letalidad como la que tuvo en épocas pasadas.

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UXÍA RODRÍGUEZ

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