Pasado y presente del Sida: «El pronóstico del VIH hoy en día es mucho mejor que el de la diabetes»

Llevamos cuatro décadas conviviendo con la epidemia del VIH/sida. El virus de inmunideficiencia humana, que se diagnosticó por primera vez en el año 1981, sigue siendo, a día de hoy, un problema grave para la salud pública en distintas partes del mundo. Pero, al mismo tiempo, estos 40 años de trayectoria médica han traído avances que marcaron un antes y un después en el tratamiento de la enfermedad. Si bien no tenemos, a día de hoy, cumplidos los dos ideales en lo que respecta al VIH, que son la vacuna y la cura, sí que hay en la actualidad tratamientos que permiten a los pacientes seropositivos (aquellos que han contraído la infección del virus) llevar una vida totalmente normal y tener, en los países desarrollados, una esperanza de vida equiparada a la de aquellas personas que no lo padecen. Incluso, señalan los expertos, hoy es posible para estas personas planificar su vida familiar y tener hijos sin que haya transmisión intraútero.

Pero si el camino para haber llegado hasta aquí fue largo, aún es otro tanto el que queda por recorrer. En este sentido, la investigación está abierta en varios frentes: tratamientos más eficaces y de fácil administración, ensayos de vacunas que, de momento, no han funcionado, profilaxis temprana en niños y las esperanzas que sus buenos resultados están alimentando, y, por supuesto, para los pacientes, la búsqueda de una cura. En el Día Mundial de la Lucha contra el Sida, que se celebra cada año el 1 de diciembre, hablamos con los especialistas que llevan la delantera en estas investigaciones. Hacemos una foto del panorama actual y exploramos los avances que podemos esperar de cara al futuro.

Ayer y hoy

Javier Martínez-Picado dirige el grupo de investigación de Retrovirología y Estudios Clínicos (GREC) del Instituto de Investigación del Sida IrsiCaixa. Si hablamos de avances en el VIH, el experto destaca lo que se ha logrado en cuanto a tratamientos. «Lo que vemos en todos los años trabajando en VIH es que la tolerancia a los medicamentos ahora es mucho mejor. Son más eficaces y tienen menos efectos secundarios. Y ahora tenemos que dar un paso más, que consiste en saber si podemos librar al organismo del VIH, porque es una infección que hoy se trata pero no se cura. Y eso tiene unas limitaciones. Puede parecer trivial desde fuera, pero no lo es. Hay efectos en relación con la dependencia del fármaco, posibles toxicidades acumuladas, especialmente si empiezas a tomarlo desde muy joven, o en el caso de los niños, que empiezan a tomarlo desde el nacimiento», señala. Es decir: contamos con armas potentes, pero no letales.

Sin embargo, el hecho de que el VIH ya no ponga en riesgo la vida de los pacientes es destacable. Para Patricia Guillem, catedrática de Epidemiología de la Universidad Europea, la clave es entender los descubrimientos que se han ido haciendo en su contexto histórico. «Ha habido avances durante décadas», dice.

«En la década en la que se descubrió la enfermedad, hubo una elevada morbimortalidad. Las personas que contraían la infección morían, porque el VIH provoca una bajada de las defensas. No nos mata directamente, pero morimos por consecuencia de enfermedades oportunistas que nos infectan mientras la tenemos. En la segunda década del VIH, hubo importantes avances a nivel de tratamiento antirretroviral. Son medicamentos que bloquean la conversión del virus. Porque es un virus ARN, pero para podernos infectar y colonizar, como somos organismos ADN, necesita replicarse. Esos medicamentos resultaron ser moderadamente efectivos, pero necesitaban una pauta de administración frecuente y en una combinación importante, lo que disminuía la tasa de éxito en parar el avance del virus. Entonces, en la tercera década, vemos medicamentos más potentes. Y ahora mismo se está buscando desarrollar medicamentos de larga acción», explica Guillem.

En ese sentido, se han desarrollado tratamientos inyectables que ya están disponibles en el mercado desde este mes de diciembre. Se trata de antirretrovirales que se administran cada dos o seis meses y facilitan de esa forma el control de la enfermedad. «La llegada de estos nuevos fármacos supone una revolución para un grupo definido de pacientes que pasarán de tener que tomar su medicación una vez al día de manera oral a recibir una administración, en formato de pinchazo instramuscular, cada dos meses de los medicamentos con cabotegravir y rilpivirina como principios activos», señalan desde la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH).

En esta línea de tiempo, también debemos mencionar un hito crucial que fue la obligatoriedad de las pruebas de VIH en los productos hemoderivados, ya que, hasta el año 1986, estas pruebas en España no se realizaban, lo que llevó a que muchas personas contrajeran la enfermedad a través de transfusiones de sangre. Durante esa primera década, de hecho, el VIH llegó a ser la primera causa de muerte en personas de entre 20 y 40 años.

Otro problema que, afortunadamente y gracias a los avances médicos, ha quedado en gran medida en el pasado en España es la comorbilidad de la hepatitis C. «Una vía de transmisión del VIH es la vía parenteral: inyectarse o pincharse con material contaminado con el virus. Hace unos 25 años existía una verdadera epidemia de adicción a drogas por vía parenteral. La cocaína y la heroína sobre todo. Ahora hay muchísimo menos, pero cuando eso era más prevalente, teníamos un gran número de personas que consumían drogas parenterales que estaban infectadas con el virus del sida y coinfectadas por el virus de la hepatitis C. Porque comparten una vía de transmisión. Aunque controláramos el VIH, no controlábamos la hepatitis C y los pacientes tenían complicaciones graves y fallecían por las complicaciones de la hepatitis C. Esto ha cambiado radicalmente a partir de los tratamientos para esa enfermedad, que son cómodos de administrar, solo se dan entre 8 y 12 semanas y tienen una tasa de curación del 100 %. La hepatopatía en los pacientes de VIH ha disminuido enormemente», explica Josep Mallolas, jefe de la unidad de VIH-Sida del Hospital Clínic de Barcelona y Consultor Sénior del Servicio de Infecciones del mismo hospital.

Los nuevos tratamientos han logrado, además, algo fundamental para frenar al virus: la intransmisibilidad. Esto significa que una persona que recibe el diagnóstico hoy, con el tratamiento antirretroviral, no tiene riesgo de contagiar la enfermedad a otros. «Con un comprimido una vez al día, si te diagnosticas a tiempo, vas a tener una vida normal, una esperanza y una calidad de vida normal. Esto es algo enorme, porque eso no era así hace apenas diez años. Si sigues el tratamiento correctamente, vas a tener una vida normal, podrás tener hijos y un futuro profesional normal», sostiene Josep Maria Llibre, investigador clínico en el departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona.

De hecho, «un sujeto con VIH tratado no sufre la enfermedad. Yo hablaría más de una enfermedad que se puede controlar. El control de la carga viral garantiza que no haya riesgo de transmisión. El pronóstico hoy en día, si te diagnostican a tiempo, es mucho mejor que si te diagnostican, por ejemplo, de diabetes, que es una enfermedad común y habitual», sostiene Llibre. Aunque aclara: «Por más años que hayas estado en tratamiento, cuando lo suspendes, a los siete días hay un rebote viral y volvemos a empezar».

El estigma, el gran muro a derribar

A pesar de lo mucho que se ha avanzado, tener VIH sigue siendo tabú. Así lo señalan todos los expertos. En este sentido, explica Josep Llibre, «la gente que tiene VIH muchas veces lo lleva en la intimidad, es algo que se mantiene en secreto, no solo por el paciente mismo sino por lo que puede significar para su familia, incluso sus padres, hermanos».

«El gran déficit que nos queda es cambiar el estigma. Si tú tienes una enfermedad que te permite hacer una vida normal con pareja e hijos, proyecto de futuro laboral y profesional, ¿por qué tiene que seguir siendo una enfermedad estigmatizada y que eso afecte a tu calidad de vida? Esto puede querer decir que en tu trabajo lo vas a esconder porque podrían no promocionarte o no hacerte fijo, que en la escuela no lo vas a decir porque algún padre podría no entenderlo y no le gustaría que sus hijos jueguen o duerman con los tuyos, puedes verte discriminado en el barrio o en el pueblo, sobre todo si es pequeño. Y esto es algo en lo que hay que trabajar ahora, porque realmente deteriora la calidad de vida de las personas que tienen VIH. Y va más allá del aspecto médico, es un tema social», sostiene Llibre.

Esto está relacionado con una falta de información. Muchas personas no saben que el VIH no es la enfermedad que era hace treinta o cuarenta años. «Al principio de la epidemia, hubo muchas figuras internacionales reconocidas que saltaron a reconocer que tenían infección por VIH y hacerlo público. Pero esta gente moría, entonces eso creó un miedo y hay mucha gente que no tiene por qué estar al día de los progresos que ha habido en el VIH», señala Llibre.

Por esto hace falta una mayor consciencia acerca del virus y de lo que significa hoy para las personas que contraen la infección: romper con ese miedo será determinante para romper con el estigma y, a su vez, si las personas pierden el miedo a la enfermedad, será más probable que acudan a hacerse pruebas y puedan, de esa forma, ser diagnosticadas a tiempo.

El futuro del VIH: ¿llegaremos a ver una cura?

La cura es el gran ideal al que se aspira en la investigación del VIH. Porque, si bien existen tratamientos altamente eficaces que reducen la carga viral, lo mejor sería eliminar por completo al virus del organismo y que los pacientes no tengan que seguir tratándose. Esto implica conseguir que, de alguna forma, el tratamiento logre atacar a las células del virus que están inactivas en el tejido inmune, algo que se conoce como reservorio del virus. Por supuesto, llegar a eso supondrá vencer varias dificultades.

«Desde el punto de vista patogénico, de cómo el virus del sida infecta a nuestras células, su mecanismo es tremendamente inteligente. El virus accede al organismo y rápidamente localiza a células inmunitarias que infecta y se integra en el material genético de la célula. Son células que tienen una vida media muy larga, pueden estar en el organismo más de 70 años. Esa célula infectada, que puede ser reservorio y origen de nuevos virus dentro del cuerpo de la persona infectada, va a tardar más de 70 años en eliminarse, con lo cual, con los tratamientos actuales, no hay forma de eliminar totalmente el virus de la persona. Si damos medicación, el virus queda retenido, pero si la quitamos, vuelve a replicar, vuelve a aparecer en la sangre y a agredir al organismo», explica el doctor Mallolas.

«Para intentar disminuir el reservorio, estamos empezando estudios con sustancias que pueden golpear y matar al virus. Es decir: el virus está dormido dentro de las células afectadas. Buscamos estimularlo para que salga y entonces golpearlo para eliminarlo. Pero hace años que lo intentamos y es muy complejo», señala Mallolas.

¿Dónde se frenan los desarrollos de la cura? «En varios sitios. Un punto clave es que, por facilidad, todas las investigaciones que se han hecho a lo largo de muchos años han usado como material de investigación la sangre, porque es fácil de extraer y de analizar. Sin embargo, el VIH es un virus que en el cuerpo, prácticamente, el 98 % no está en la sangre, sino en los tejidos, sobre todo en los tejidos inmunitarios, que se encuentran especialmente en los ganglios, en el intestino y en las mucosas. Todos esos tejidos alimentan una replicación del virus que nosotros no hemos sido capaces de ver hasta hace muy poco. Ahora empezamos a hacer estudios en tejidos, empezamos a usar muestras del intestino obtenidas por colonoscopia, o de algún ganglio, y esto nos está permitiendo entender dónde se establecen esos reservorios virales, cuáles son las células en las que están, en qué forma están, y cómo podríamos llegar a eliminarlos», explica Martínez-Picado.

Una clave en este sentido podría estar en el sistema inmunitario de los niños. Algo que ya se está haciendo es tratar a los niños que nacen de madres que tienen VIH. «La inmunidad de los niños es muy diferente. Hace una respuesta inflamatoria del organismo menos severa. Por tanto, nos da la oportunidad de tratar a los niños a las horas de nacer. Cuando sabemos que la madre es positiva, le hacemos tratamiento antirretroviral y al bebé, nada más nacer, se le da un tratamiento profiláctico, que dura uno o dos días, hasta que se verifica si existen restos del virus en el bebé. Si no hay presencia de virus, se detiene la profilaxis y ese bebé ha nacido sin infección. Los que nacen con infección usan tratamiento antirretroviral y en algunos de esos niños estamos viendo que el reservorio viral es indetectable. Algunos bebés nos da la impresión de que se han curado. Seguramente en unos años podremos decir si el tratamiento antirretroviral a edad temprana logra esa cura. Pero eso no necesariamente es trasladable a los adultos, porque los adultos y los niños tienen sistemas inmunitarios muy diferentes», señala Martínez-Picado. A pesar de esas diferencias, esa curación, de confirmarse, aportaría pistas para continuar investigando.

Trasplantes de médula ósea: los pacientes curados

Un número anecdótico de casos, pacientes adultos muy puntuales, han sido capaces de curarse. Pero esto se ha logrado a través de tratamientos no aplicables de manera generalizada: los trasplantes de médula ósea. «Hay pacientes con VIH que, a partir de una neoplasia hematológica, como un linfoma o una leucemia, reciben medicamentos muy potentes que eliminan todo su sistema inmunitario. Esas personas reciben un trasplante de médula ósea con una mutación genética, que les hace resistentes a volver a infectarse con el virus. Por lo tanto, esa médula ósea se implanta en el paciente y la nueva inmunidad que va a aparecer no está infectada por el VIH. Son casos excepcionales, anecdóticos, de curación del virus. Y esto no puede ser replicado en el resto de pacientes, porque someter a una persona a un trasplante de médula es muy invasivo. A los cinco años fallecen la mitad solo por las complicaciones del trasplante», explica Mallolas.

«Lo que estamos intentando ahora es escalarlas, para hacerlas disponibles para más pacientes. Porque el trasplante hematológico es una intervención muy severa, con riesgo de mortalidad. No es algo que podamos hacer a menos que haya una enfermedad oncológica de base que requiera ese trasplante. Entonces, estamos buscando formas de que lo que hemos observado se pueda trasladar al resto de la población infectada por VIH, esto no va a ser inmediato ni mucho menos, pero está en proceso», señala Martínez-Picado.

¿Por qué es tan difícil desarrollar una vacuna contra el VIH?

El problema está en los mecanismos del virus. «Es una vacuna de tipo ARN mensajero. La dificultad viene por cómo está hecho el virus. Tiene un gran poder de mutación. Muta a un ritmo bastante elevado. Además, en su cubierta protectora, tiene una serie de proteínas de superficie que son las que participan en el reconocimiento celular, pero estas proteínas de superficie están recubiertas de azúcares, y eso hace difícil que los anticuerpos lo reconozcan y actúen contra el virus, funciona como un sistema de camuflaje. A la vez, el virus ataca al sistema inmunitario bajando las defensas, entonces, ahí radica el hecho de que los posibles anticuerpos que se crean a través de las vacunas no sean efectivos», explica Patricia Guillem.

«Hasta el momento, los intentos que se han hecho de vacunas han fallado. No son protectoras. Pero la maravilla que se ha visto con el covid-19 es la tecnología de las vacunas ARN, que permite pensar que si se trabaja en este sentido podría darse un avance significativo y esa es una esperanza que tenemos todos», concluye Llibre.

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Cinthya Martínez

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