Antonio Pérez, oncólogo pediátrico: «A día de hoy no hay nada que podamos hacer para prevenir el cáncer infantil»

Cada año en España se diagnostican alrededor de mil casos de cáncer en niños. El cáncer infantil es una enfermedad poco frecuente que representa el 1% de los casos detectados en adultos. El porcentaje de curación ha crecido mucho en las últimas décadas hasta llegar al 80 % de supervivencia que hay en la actualidad.

Antonio Pérez Martínez es el jefe del Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica del Hospital Universitario La Paz (Madrid) y todo un referente a nivel nacional e internacional en terapias CAR-T, NK y trasplantes hematopoyéticos en niños.

—¿Cuáles son las grandes diferencias entre el cáncer en adultos y el cáncer en niños?

—Son muy diferentes, solamente tienen en común la palabra cáncer. Los diferentes tipos de cáncer que tienen los niños aparecen durante el crecimiento, por eso les llamamos cánceres del desarrollo. Sin embargo, los cánceres que aparecen en la edad adulta están muy relacionados con la edad, con el envejecimiento. Las alteraciones genéticas que aparecen en los cánceres de adultos son, fundamentalmente, mutaciones. Sin embargo, en los niños hay muy pocas mutaciones y lo que aparecen son traslocaciones o genes de fusión. Para que te hagas una idea, en los niños apenas hay, a día de hoy, factores carcinógenos o ambientales salvo la radiación. Sin embargo, en los adultos, la exposición al tabaco, al alcohol... Todo esto tiene un papel muy importante.

—Los tumores también aparecen en «lugares» diferentes.

—Efectivamente, también son muy diferentes los tejidos y los órganos en los que aparece el cáncer. En los niños normalmente suelen ser cánceres de la sangre, en el sistema nervioso central y en lo que llamamos tejidos de sostén, los sarcomas. Por el contrario, en los adultos, son los epitelios, los carcinomas. También el tratamiento es muy distinto. El manejo terapéutico de los niños es con tratamientos muy intensos, muy prolongados. En los adultos es al revés, son tratamientos poco intensos, con menos toxicidad. Los niños toleran mucho mejor el tratamiento, pero las terapias dirigidas que encontramos para ellos son muy pocas. También es verdad que la investigación que hacemos en niños es menor que la que se hace en adultos. Por último, la inmunología, la inmunoterapia, también es muy diferente porque el sistema inmune del adulto ya está senescente, ya está desarrollado; sin embargo, en el niño está por desarrollarse, por lo tanto es mucho más plástico.

—¿Cuáles son las diferencias en la supervivencia?

—En los niños estamos en curaciones de ocho sobre diez, y en adultos de cinco sobre diez. Sin embargo, quizás la diferencia más importante entre el cáncer en niños y en adultos es que, en estos últimos, es una enfermedad común, mientras que en niños es una enfermedad rara porque la frecuencia en la que aparece el cáncer es de un 1 % de los cánceres de los adultos. Eso hace que haya menos inversión, menos investigación y que conozcamos menos.

—Lo ha repetido ya en varias ocasiones y llevamos escasos minutos hablando. La importancia de la investigación.

—Se ha avanzado mucho en las estrategias convencionales de trabajar en grupos corporativos, de avanzar en protocolos comunes con otros centros y hospitales. De hecho, en 40 años hemos pasado de ser una enfermedad por la que la mayoría de los niños se morían, a ahora, que conseguimos curar a la mayoría de los niños. Pero llevamos varias décadas tropezando en la misma piedra, por ejemplo, los tumores cerebrales seguimos sin avanzar en curación, algunos tipos de tumores con histologías muy específicas como la leucemia mielomonocítica juvenil, seguimos sin curarlos. En la enfermedad metastásica, cuando un niño recae, también seguimos sin curarlos. Hay una serie de hechos que hacen que todavía no consigamos la curación completa. Estamos en el 80 % de supervivencia pero todavía hay un 20 % a los que no conseguimos curar. Para eso hay que investigar y se investiga poco.

—¿Por qué se investiga tan poco?

—Porque son enfermedades raras, poco frecuentes, porque la inversión farmacéutica es pequeña y la inversión por parte de la Administración, aunque cada vez hay un poco más, es insuficiente. No se protege a los médicos que investigamos, se considera que la medicina en los hospitales debe de ser asistencial, apenas hay tiempo protegido para que podamos investigar. No hay investigadores en los grupos clínicos salvo fundaciones como Cris contra el Cáncer que nos da recursos económicos para poder poner investigadores en los hospitales. Hay una serie de lagunas muy importantes. La gente tiene que saber que la única forma de que podamos curar a estos niños es que apoyemos la investigación.

—Hablamos mucho de la prevención del cáncer en adultos. Sabemos que un 90 % de los cánceres de pulmón se podrían evitar dejando el tabaco, que no hay que beber alcohol, que la dieta influye en varios tipos de cáncer y un largo etcétera, pero ¿qué hay de la prevención en niños?

—Esa es otra de las grandes diferencias. En los cánceres de los niños ninguna de estas medidas son preventivas, no hay a día de hoy ninguna medida preventiva que podamos establecer. La única medida preventiva que se recomienda es que durante la gestación, el embarazo esté bien controlado, que la madre no se exponga a radiaciones, que tenga una buena alimentación... Pero no hay nada más que podamos hacer, ninguna medida preventiva, ni siquiera hacer una analítica sanguínea todos los días, ni ninguna prueba de imagen todos los días.

A pesar de eso, sabemos que uno de cada diez niños que tienen cáncer, tienen predisposición genética a él. Tenemos que incorporar estos elementos, esta firma genética de predisposición, para identificarlos en los controles del niño sano. También para identificar a niños que están sanos, pero que han tenido exposición a carcinógenos como pueden ser radicaciones durante la gestación, o al tabaco o el alcohol. Son niños de riesgo medioambiental que tendrían, a priori, mayor riesgo de desarrollar cáncer en edad pediátrica. Pero, en este momento, no hay nada que podamos hacer para prevenir el cáncer infantil. Siempre saltan las alarmas cuando hay varios casos de cáncer en un colegio o en una población, siempre se intenta buscar un motivo. Pero realmente no hay evidencias, es muy importante que hagamos investigación para que cuando se agrupen casos en zonas geográficas, podamos hacer informes científicos para ver si hay alguna relación causal. Este tipo de estudios a día de hoy en nuestro país son muy deficientes.

—El resumen es que ahora mismo no se puede prevenir el cáncer pediátrico como sí se puede prevenir el cáncer en adultos.

—En este momento la respuesta es no. La única forma de que se pueda conseguir en el futuro es desarrollar la investigación, para buscar biomarcadores o factores de riesgo que claramente estén implicados con el cáncer. Como decía, uno de cada diez niños con cáncer tienen mutaciones germinales. Si pudiéramos hacer un estudio genético a todos los niños que nacen, podríamos identificar a ese niño de cada diez, que tiene más riesgo de tener cáncer. A lo mejor, esos niños podrían seguirse en consultas de riesgo genético para lograr diagnósticos más tempranos y tratamientos más precoces. Probablemente, si apoyamos la investigación, en el futuro la edición génica podrá intervenir en esos casos.

—El diagnóstico temprano también es primordial en el cáncer pediátrico.

—En España, afortunadamente, en la gran mayoría de los casos, se hace un diagnóstico adecuado y en el tiempo adecuado. No existe un síntoma o un signo que sea patonomónico, es decir, que sea exclusivo de tener cáncer. El cáncer es una enfermedad muy poco prevalente en niños y, lo más probable, es que cuando un niño tiene fiebre, hematomas o sangra por la nariz, tiene dolores articulares o de cabeza, sea cualquier otra enfermedad diferente al cáncer. Pero los médicos de atención primaria y los servicios de urgencia de los hospitales tienen que tener en mente que el diagnóstico diferencial de estos signos y síntomas puede ser también una enfermedad oncológica. Tienen que sospecharlo porque solo se diagnostica aquello que conocemos. Pero, en general, me atrevo a decir que esto en España funciona correctamente con nuestro sistema sanitario público. No se suelen dar casos de diagnóstico tardío de cáncer en niños, algo que sí ocurre en otros países.

Ana Fernández, oncóloga pediátrica: «El problema del cáncer en niños es que los síntomas son comunes a patologías banales de la infancia»

Cinthya Martínez

—¿En qué punto estamos de la investigación, cómo hemos avanzado y cómo ve el futuro?

—El futuro pasa por la medicina personalizada y por la inmunoterapia. Por incorporar estas dos estrategias terapéuticas al día a día de nuestros pacientes. La investigación pasa por ser una herramienta de uso diario en los hospitales, los servicios de oncología pediátrica tienen que tener investigadores. Probablemente no todos los hospitales, los alrededor de sesenta centros que en España atienden a niños con cáncer, tengan esa capacidad para poder hacerlo, tendríamos que centralizar la asistencia de estas enfermedades raras en centros con esa capacidad para que los niños tengan acceso a la investigación, al último tratamiento, a la última prueba diagnóstica. Obviamente, el aglutinar el conocimiento y la experiencia de enfermedades raras en centros más prevalentes, pues avanza mucho más rápido que la estrategia actual donde la experiencia está totalmente dispersa.

Por lo tanto, el futuro pasa por una Estrategia Nacional del Cáncer Infantil como una enfermedad poco prevalente, integrarla en los servicios sanitarios públicos e incorporar la investigación como una herramienta de uso diario en estos centros. Hay que avanzar es esos tratamientos sin olvidarnos de los actuales con quimioterapia, radioterapia y cirugía. Cada vez tienen que ser más precisos y menos tóxicos. Tenemos que ampliar el abanico terapéutico.

—Hay que curar, esa es la clave, pero el objetivo también pasa por hacerlo con menos efectos adversos. Ocho de cada diez niños se curan, pero quedan secuelas.

—Para que te hagas una idea, medio millón de adultos en Europa son dependientes del sistema sanitario porque tienen alguna morbilidad o alguna complicación derivada del tratamiento del cáncer que tuvieron de niños. Es una de las grandes asignaturas pendientes que tenemos, curar con mejor calidad de vida y, todavía a día de hoy, el niño que sobrevive al cáncer tiene problemas como consecuencia del tratamiento. Algunos son importantes, cardiovasculares en edades muy tempranas, metabólicos, endocrinos, de crecimiento, problemas gonadales que le hacen tener problemas a la hora de tener hijos. También algunos tipos de discapacidad o minusvalía, y segundos tumores porque muchos de estos niños desarrollan cánceres en edades adultas con más frecuencia. Es la cara b, que a día de hoy no se resalta tanto. Ahí volvemos a la importancia de hacer tratamientos más selectivos, con menos efectos adversos a corto, medio y largo plazo.

 —Y ya para terminar doctor, ¿cómo es vivir siendo oncólogo pediátrico? Una de las profesiones más difíciles que puedo imaginar.

—Es un vaivén, una montaña rusa de emociones donde se mezclan noticias buenas y noticias malas, donde hay cosas que marchan y cosas que no marchan, con incertidumbre, con ganas de cambiar las cosas, pero también días con ganas de tirar la toalla. La verdad es que es una profesión muy bonita porque es un gran reto, pero también nos frustramos mucho porque las cosas van más despacio de lo que quisiéramos, porque todavía hay mucho camino por recorrer. Hay que ser muy humildes porque, por cada caso de curación que tenemos, todavía hay muchos otros niños que no conseguimos salvar. Cada día nos levantamos sabiendo que el cáncer, a día de hoy, sigue siendo la primera causa de mortalidad en niños y es algo que hay que cambiar para que sea una enfermedad como otras, que han sido curadas con el tiempo. Esta enfermedad no afecta solo al niño, están los padres, los hermanos, los abuelos, el colegio... No es fácil, hay buenos días y días no tan buenos.

La historia de Diego, con sarcoma de Ewing: «Cuando le dan el alta empiezas a pensar: ¿Y si pasa de nuevo?»

Laura Miyara

---

---