Leire Goicolea, cardióloga: «El aire que respiras es un factor tan potente de riesgo si está contaminado como la diabetes o el colesterol»

«Da la sensación de que si hablas de sostenibilidad estás haciendo una declaración política. La ciencia es ciencia», expone contundente Leire Coicolea (Madrid, 1983). Pese a nacer en la capital, sus orígenes oscilan entre Burgos y el País Vasco, donde ha acabado ejerciendo desde el Hospital Universitario de Araba (Vitoria) como cardióloga clínica. Enfocada en la prevención, coordina desde la Sociedad Española de Cardiología el proyecto orientado a conocer cómo afecta la contaminación y el cambio climático a la salud cardiovascular. La semana pasada participó en la reunión anual que la Asociación Española de Cardiología Preventiva organizó en la ciudad de A Coruña. 

—Está liderando desde la cardiología española las investigaciones que relacionan la contaminación ambiental y las enfermedades vasculares, ¿qué se sabe?

—Aunque llevamos décadas de evidencia sobre esta relación, todavía es bastante desconocido tanto para el público general como para el sector médico. A pesar de los avances en prevención y tratamiento, la enfermedad cardiovascular continúa siendo la primera causa de muerte a nivel mundial. Tradicionalmente, todos los esfuerzos para prevenirla se han centrado en factores de riesgo clínicos y conductuales bien establecidos: el sedentarismo, la obesidad, la diabetes, las dislipemias o los hábitos tóxicos. Pero cada vez hay más evidencia que destaca la importante contribución de los factores ambientales. Cada vez estamos más familiarizados con el concepto de exposoma. 

—¿Qué son los exposomas?

—El término integra la totalidad de exposiciones ambientales que una persona experimenta a lo largo de su vida y cómo estas contribuyen al desarrollo y progresión de enfermedades. A diferencia del enfoque tradicional, que contemplaba únicamente la genética y los factores de riesgo clásicos, el exposoma integra la exposición acumulada a un montón de factores. Tanto externos, como el clima, la contaminación, la dieta, el estilo de vida que llevamos, el agua que bebemos, los hábitos tóxicos o el estrés psicosocial; como internos, que sería cómo cada uno de nosotros responde ante ellas. Todos hemos oído historias de gente que con una vida monacal, ejercicio físico y comiendo solo lechuga, sufre un infarto. Y por otro lado, la abuela que bebía whisky todos los días y vivió hasta los 98. El entorno interno también es importante y forma parte del exposoma, comprendiendo las respuestas biológicas y epigenéticas, así como procesos metabólicos individuales o la microbiota.

—Tratan de estudiar todas estas exposiciones. ¿No se les ha complicado muchísimo la vida? Cuantificar esto para estudiar sus consecuencias parece poco menos que imposible. 

—Nuestra labor sobre todo es concienciar, no alarmar. Con tanta polarización, está muy en boga el alarmismo, el transmitir miedo. Se trata, sobre todo, de concienciar. La mayoría de la gente no sabe que el aire que respiras es un factor tan potente de riesgo si está contaminado como la diabetes o el colesterol alto. Entonces, vamos a cuidarnos un poco. Nuestra función como científicos es documentarlo, medirlo, transmitirlo a la población y ser la guía que permita asentar políticas institucionales que protejan al individuo, aunque a veces no se acaban de entender. Cuando en una ciudad, de pronto, instalan una nueva zona de bajas emisiones, muchas veces no se entiende. Más allá de que siempre haya quien que se beneficie de cualquier cambio que se implemente en la actividad humana, son políticas destinadas a la prevención.

—No pretendía ni alarmar ni dejar de hacerlo, sino preguntarle cómo pretenden que, de alguna manera, ese exposoma acabe dentro de una historia clínica.

—Como anticipas, no hay una respuesta clara. El tiempo en consulta es el que es, pero con unas cuantas preguntas, puedes hacerte una idea de dónde vive esa persona, si tiene una fábrica cerca u otra fuente de contaminación, como una autopista; si vive cerca de un aeropuerto, porque la exposición sonora, sobre todo por la noche, eleva el cortisol. Por tanto, un par de preguntas sobre hábitos tóxicos, dónde vives o en qué trabajas, pueden ayudar. Hay quien se dedica a trabajos de mantenimiento de autopistas o carreteras, o a cualquier otro trabajo en el que puede existir una contaminación del aire muy importante. Conocer las condiciones del agua de la zona en la que vivimos ya es algo más difícil de saber, por lo menos para un médico en consulta, y es una responsabilidad imperativa de las instituciones. Pero como dices, hay cosas inabarcables. Al final, ¿qué comes? Porque la tierra muchas veces está contaminada. Hay productos que creemos buenos, pero determinadas tierras de cultivo pueden estar contaminadas por arsénico o metales. Es verdaderamente difícil hacerse una idea completa, pero podemos realizar una buena estimación con dos o tres preguntas: ¿dónde vives?, ¿qué hábitos tienes? y ¿en qué trabajas?

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—El «Global Burden of Disease» apunta a que los factores ambientales son el cuarto factor de riesgo más importante para las enfermedades cardiovasculares, por delante de la hipercolesterolemia.

—Me encanta que menciones el Global Burden of Disease, que es donde la gente que más sabe de epidemiología se junta y analiza un montón de datos. Es la evidencia de mejor nivel que tenemos. Pero, ¿cómo se estima este riesgo? Son fórmulas complejas. Si hablamos de enfermedad cardiovascular, la contaminación ambiental ha pasado a ser el cuarto factor de riesgo, solo por debajo de la hipertensión, el tabaquismo y los malos hábitos dietéticos. Hablamos de todos los factores de riesgo ambientales sumados, que incluye no solo la contaminación del aire, sino también la exposición a metales y el cambio climático, con las bajas y altas temperaturas. Eso en cuanto a mortalidad cardiovascular, pero si nos vamos a mortalidad global, en el último Global Burden of Disease (del año 2023), la polución del aire ya es el segundo factor de riesgo, solo por debajo de la hipertensión. Las métricas hablan entre 8,1 millones y 8,3 millones de muertes anuales estimadas exclusivamente relacionadas con la polución del aire.

—¿Pero qué es esta contaminación atmosférica?

—Fundamentalmente, material particulado. Se habló mucho de él durante los incendios en verano, las PM. Se trata de una mezcla compleja de partículas extremadamente pequeñas que quedan suspendidas en el aire y es su tamaño lo que determina su peligrosidad. Pueden penetrar profundamente en el sistema respiratorio, atravesar nuestras barreras naturales de la nariz y llegar hasta las últimas subdivisiones de nuestro sistema respiratorio: los alveolos. A partir de ahí, logran pasar a la circulación, donde producen daño. Están las menores de diez micrómetros, que suelen quedar atrapadas en las vías respiratorias altas, y las especialmente dañinas para los humanos, que son las partículas finas, menores a 2,5 micrómetros. Y luego están ya las ultrafinas. En general, hablamos de una mezcla de contaminantes gaseosos, como el dióxido de nitrógeno, típico de las emisiones vehiculares, pero también el ozono o el dióxido de azufre. Y también las hay sólidas, como el carbono negro, sulfatos o hidrocarburos aromáticos. 

—Como su propio nombre indica, los datos del «Global Burden of Disease» hablan de una mortalidad global. Es decir, es una media de todo el mundo. 

—Exacto, hablamos siempre de medias. Los datos pueden ser muy alarmantes, pero es cierto que en Europa no estamos en el mismo nivel que en otros países. A día de hoy, los países más contaminados son asiáticos y África oriental. La distribución es muy distinta. Y una parte muy importante de esa contaminación del aire es que ellos dentro de las casas queman ciertas cosas para calentarse y para cocinar que les perjudica bastante. Es decir, no es solo ambiental, sino que lo que ocurre dentro de los hogares tiene mucho peso. Pero también hay una parte de responsabilidad, porque desde la Revolución Industrial hasta ahora, los que más hemos contaminado fuimos los europeos y Estados Unidos. Estos países están pagando nuestros estragos.

—Mal haría Europa o Estados Unidos en caer en la complacencia con sus resultados. 

—Es un momento crítico para ponerse en pie y posicionarse, porque, además, como mencionaba, eso de que en Europa no se contamina es un poco hipócrita. La mayoría de los europeos están consumiendo productos que se fabrican en países de fuera de la UE. Simplemente, hemos desplazado el problema a donde no lo vemos y, además, nos sale más barato.

 —¿Qué acogida está teniendo todo esto entre sus colegas? Porque suma mucha complejidad a la profesión. ¿Cabe la posibilidad de que un profesional acabe agobiando con todo esto y se abracen ideas como que «no podemos vivir metidos en una burbuja»?

—Aquí voy a tocar varias cosas. Lo primero es que hay resistencias, tanto dentro de la población como en determinados perfiles menos científicos de nuestra profesión, que hacen que pese poner límites a la libertad individual. Da la sensación de que si hablas de sostenibilidad estás haciendo una declaración política y no debería ser así. La ciencia es ciencia. Y cuando estamos midiendo que hay exposiciones que causan daño, es una responsabilidad informar de ello y liderar una respuesta científica coordinada que permita establecer unos límites adecuados para la salud humana que acabe influyendo en políticas a nivel institucional y territorial. Pero sin querer entrar en polémicas, es cierto que puede ser sobrecogedor. Nuestro papel como médicos, en mi opinión, debe ser tenerlo en cuenta y hacer una brevísima historia clínica ambiental, que incluya la zona de residencia, la exposición en el trabajo, si se usan combustibles para calentarse en casa o una cocina que queme en leña. Y todo esto, tratar de integrarlo con herramientas de evaluación como los índices de calidad del aire, porque hay población más vulnerable que otra. Vayámonos a lo práctico. Si un paciente tiene una insuficiencia cardíaca que se descompensa a la mínima y sabemos, porque lo estamos escuchando en las noticias o nos lo dice nuestro propio móvil, que en un momento concreto hay mucha contaminación, protejámonos en casa. Es cierto que un clínico puede tener esa sensación de no llega a abarcarlo todo, pero si podemos aportar consejos e integrar una breve historia clínica ambiental. También evaluar y aconsejar de de forma más individualizada a los pacientes más vulnerables. Si estamos en una ola de calor tremenda y la persona está tomando diuréticos para evitar que se le acumule líquido en el cuerpo, igual hay que bajarles un pelín la medicación para evitar la deshidratación. A pesar de que sea un panorama que pueda abrumar, si somos prácticos y concretos, son cuatro cositas que debemos integrar. Y luego está la tercera pata, que es el médico a nivel poblacional. Ahí ya nos vamos a investigar, divulgar concienciar a la población y a los grupos políticos para que se establezcan políticas que permitan proteger a las personas.

—Viene a la ciudad a un congreso de cardiología que busca enfocarse en la medicina preventiva. Pero para que una persona acabe en la consulta de un cardiólogo tendrá que haber sido derivado por un medico de familia, que ya ha visto que ese paciente tiene un problema. Y si ya hay un problema, poco margen queda para la prevención. 

—Esto es algo muy importante, la piedra angular del tratamiento de la enfermedad es la prevención. El resto es poner parches. Hay pocas cosas que los médicos curemos excepto las fracturas y las infecciones, que se van con antibióticos. La mayoría de cosas que hacemos los cardiólogos es poner parches. Esta información preventiva, tanto la relativa a factores de riesgo ambiental como de hábitos, debería venir integrado casi desde la escuela a través de atención primaria. Creo que son de las medidas más costefectivas que se podrían implementar a nivel político: concienciar de cómo prevenir. Porque, efectivamente, cuando llegas a la consulta, ya tienes un problema y hará más difícil trasladar la responsabilidad individual sobre en qué trabajar. ¿Qué le vas a decir a ese hombre que vive al lado de una autopista o a esa mujer y que trabaja en una fábrica que expuesta a mucha contaminación?, ¿que se cambie de casa y deje el trabajo? No, nuestro papel es anticipar y tratar de asentar la evidencia para crear ámbitos urbanos más habitables, con un aire más limpio. No se puede poner el foco en la persona individual, que es algo que se tiende a hacer muchas veces. Hay otro tipo de factores de riesgo que sí se eligen. pero esto no. Y ni siquiera al cien por cien, porque el que se bebe una botella de whisky igual es porque ha sido abusado en la infancia o porque en su educación el alcohol siempre ha estado presente.

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—Yendo un poco a lo concreto, ¿los factores ambientales qué enfermedades causan?

—El catálogo de enfermedades que podemos desarrollar los humanos por exposición a contaminantes ambientales varía según las métricas, pero entre el 40 y el 60 % de ellas se traducen en enfermedad cardiovascular. Intuitivamente, parecería que respirar aire que es malo afectaría principalmente a los pulmones, y sí, mucho, hay infecciones respiratorias, agudizaciones asmáticas o de la epoc, pero la enfermedad cardiovascular es la que conlleva mayor mortalidad. Y dentro de la enfermedad cardiovascular, las exacerbaciones de infarto de miocardio o de insuficiencia cardíaca. También puede favorecer las arritmias.

—¿Y cómo se produce todo esto?

—Debido a mecanismos como el estrés oxidativo, la inflamación sistémica, alteran el sistema inmune, producen un cambio en las células inmunes, en los monocitos.

—La famosa inflamación de bajo grado.

—La desaforada, porque la inflamación es buena para protegernos, pero cuando se va de madre, como con todo, aparecen los problemas. Lo mismo pasa con la fiebre, que está hecha para matar mejor a los patógenos mejor, pero cuando tenemos 43 días, igual nos morimos. Bueno, pues eso, disfunción endotelial e incluso inestabilizan placas de ateroma, actividad plaquetaria, hipercoagulabilidad, pudiendo favorecer coágulos o trombos.

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