Jordi Varela, médico y gestor directivo: «La medicina solo influye un 25 % en la salud de las personas»

Jordi Varela (Santa Coloma de Gramenet, Barcelona, 1952) es médico. Durante casi veinte años, ha dirigido tres mastodontes de la red sanitaria pública catalana: el Hospital de Puigcerdà, el Hospital del Mar y el Hospital Sant Pau. También fue consultor y profesor de gestión clínica en Esade y en la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB). Firme defensor del diálogo entre la atención primaria y el hospital, Varela explica la mayoría de los avances que han llevado a nuestra supervivencia como especie. Los explica en su nuevo libro De vulnerables a poderosos (Lectio Ediciones, 2026).

—¿Por qué ser pobres hace que vivamos menos?

—Es uno de los determinantes más importantes de todos en relación a la salud. Tiene que ver con un conjunto de factores, como la alimentación, la higiene o las posibilidades de éxito social, entre otros, que acaban influyendo en la mortalidad de las personas y en la calidad de vida. Esto es así. Es un elemento clave en la historia de la sociedad. El factor social no es lo único, aunque sí el más importante. También está el tema cultural ligado o no la pobreza. Los determinantes sociales tienen un peso sobre la salud de las poblaciones, es un número muy redondo, según los estudios, pero hay una unanimidad en que todo esto influye en un 75 %. La medicina influye en la salud de los pueblos y de las personas en un 25 %, que es mucho, pero estaríamos muy atrasados solo con la medicina. Estados Unidos es un ejemplo. Es un país en el cual vemos los mejores hospitales del mundo, los mejores científicos del mundo y el peor sistema sanitario del mundo. Según la OCDE, gasta el doble en sanidad, per cápita ajustado, que por ejemplo, Canadá, que está al lado. Sin embargo, tiene una esperanza de vida inferior. Pues ahí hay claramente un elemento cultural de valores. España es un país muy avanzado en el sentido de la solidaridad. En cambio, países de tipo muy liberal, donde la libertad y el éxito personal son lo primero, están peor en este sentido. Los propios estadounidenses te lo dicen: que por qué van a tener que pagar el cáncer de pulmón del que fuma. El individualismo, el narcisismo, empeora la salud de la población.

—En el libro profundiza en que, en general, existen dos modelos sanitarios. Uno sale peor parado que el otro.

—Los sistemas de salud del tipo del Sistema Nacional de Salud, como Reino Unido, o España, no son sistemas que haya en muchos sitios. Estamos nosotros, los ingleses, los escandinavos, Italia, Portugal y no muchos más. Son sistemas en los cuales los ciudadanos pagan impuestos, según sus ingresos, y reciben servicios en función de sus necesidades. No es perfecto, lo vemos, por ejemplo, con las listas de espera, pero es el más ecuánime. En cambio, los sistemas privados, y voy a hablar de Estados Unidos —porque insisto, es el más radical, pero también los hay privados híbridos, mixtos, como Alemania— es como un banco de pruebas y los resultados son muy malos. Es decir, gastan mucho, sobre todo, en servicios sanitarios excesivos, y tienen unos resultados sobre la salud de la población muy malos. De hecho, tener acceso universal a los servicios de salud mejora no solo la salud de la población, sino que es más económico.

—¿De qué manera?

—El hecho de que ellos piensen que no quieren pagar el cáncer de pulmón del vecino, independientemente de que sea justo o injusto, es caro. Te pongo un ejemplo. Cuando un inmigrante no tiene acceso al sistema pero es diabético, al final, se acaba atendiendo con distintas ayudas. ¿Cuál es el problema? Que se hace cuando hay complicaciones. Es decir, atender la diabetes de manera comunitaria y preventiva no solo es más saludable, sino también económico, que hacerlo cuando salta la crisis, y aparece la complicación en forma de trasplante renal. Por otro lado, las personas que pagan el seguro consumen servicios sanitarios como si no hubiera un mañana. Te pongo un ejemplo muy exagerado: se pueden hacer un TAC a la semana para confirmar que siguen bien. Este exceso es también lo que pasa en Estados Unidos. Hacen cosas innecesarias.

Leer más: ¿Por qué importa lo que cobras cuando hablamos de obesidad?

—Dice en su libro que poco importa llenar un país de hospitales si no nos preocupamos de otras cosas. ¿Como cuáles?

—Imagínate que queremos hacer un proyecto de mejorar la salud pública de países africanos. A nadie se le ocurrirá construir hospitales si no hay garantías sanitarias higiénicas o de que el agua sea potable. Los elementos básicos de la salud pública son elementos que tienen un gran impacto en la población. Por supuesto que los hospitales son útiles, pero son una fracción del sistema que mejora la salud cuando tenemos problemas. En cambio, si vivo en una chabola sin agua potable es muy difícil que me vaya a ayudar.

—¿Cómo era la alimentación en el pasado y cómo condicionaba las enfermedades?

—Si nos remontamos cuatro generaciones atrás, en el siglo XIX, la población pasaba hambre. La alimentación era muy injusta, la agricultura producía lo que producía, no era industrializada como ahora y por lo tanto estaba expuesta a plagas, epidemias, sequías o incendios. El título del libro, De vulnerables a poderosos, viene a decir que nosotros somos una especie que, como todas las que hay en el planeta, vivimos históricamente en la precariedad. El resto se alimentan cuando pueden, y tienen que criar muchos hijos porque saben que muchos se van a morir. La humanidad era así. Piensa que el ratio de fertilidad de la mujer histórico, ancestral, era de seis a siete hijos nacidos vivos, sin contar abortos, por ejemplo. Pero sabían que la mitad o más se iban a morir antes del año. Sin embargo, había un pequeñísimo grupo de señores feudales, de ricos, que tenían enfermedades como la gota, o ataques del corazón, de todo lo que comían. Esto era la humanidad hasta principios del siglo XX, donde hubo unos cambios importantes con la aparición de la clase media, con la aparición de la clase trabajadora. Aquí se introdujeron cambios en la alimentación de tal manera que de vulnerables nos hemos convertido en poderosos, pero ahora somos tan poderosos que el problema está que los ricos intentan ir a fitness, ir a hacer yoga, y los pobres son obesos. Es un cambio de paradigma fruto de nuestro poder. Los humanos somos la única especie que hay en la Tierra que haya vencido el dilema de la vulnerabilidad, de la precariedad histórica. Solo que ahora no sabemos qué hacer con el poder que tenemos. 

—Explica que la medicina de antes veía al paciente como un huésped de la enfermedad. ¿Qué sucede en la actualidad?, ¿se le pone en el centro?

—Claro, esto es una novedad. Es decir, la que yo aprendí era una medicina donde estudiábamos las enfermedades, no los enfermos. El paciente era un sujeto donde se instalaba la enfermedad. No estudiábamos personas con diabetes, sino que estudiábamos a la diabetes. Lo que estamos viviendo ahora es un cambio, aunque es más nominal que real. Es decir, si tú hablas con cualquier médico o enfermera, te dará el discurso de la atención centrada en una persona, pero la realidad es muy diferente porque la cultura que tenemos los profesionales es que de que hemos montado un sistema de salud de éxito.

—¿Cuántos años tiene el sistema actual de hospitales tal y como lo conocemos?

—No te creas que muchos. Lo montamos en la mitad final del siglo pasado. A principios del siglo XX los hospitales eran hospicios. Se acababa de descubrir que había microbios, no existían los antibióticos, no existían los respiradores. Los hospitales eran un sitio donde la gente pobre iba a mal morir. Las personas se morían de algo que le llamaban el cólico miserere, que es apendicitis. Un niño de 13 años con una apendicitis, tenía 3 o 4 días de agonía y muerte. No había tratamiento. Y esto es solo hace cien años.

—¿Que sucedió para tener lo que tenemos?

—A mitad del siglo XX, después de las guerras, en España la Guerra Civil, pero también la Segunda Guerra Mundial, pasan dos fenómenos muy importantes para la medicina. Uno es que aparece dinero, que antes de la guerra no existía. Es a lo que llamamos seguridad social. Todos los gobiernos, incluyendo el de Franco, un poco avergonzados de tanta guerra, pensaron sistemas de cobertura social y pusieron dinero para atender a los trabajadores y a sus familias, y se construyeron las residencias de seguridad social. Aparecieron los hospitales que tenían antibióticos, respiradores y donde un niño con trece años que iba con apendicitis podía vivir con una operación relativamente sencilla, unos antibióticos y al cabo de tres días a casa. Esto fue un cambio espectacular. Además, había dinero para cubrir las necesidades de una gran parte de población que antes no existía. Antes solo estaban los ricos y después la beneficencia. El tener tratamientos por fin eficaces que aparecieron durante las guerras (forzados un poco por los propios conflictos), y el tener dinero para los trabajadores, dio un gran prestigio a la medicina. El oficio se prestigió entre la mitad y el final del siglo XX, hace muy poco, estaba yo estudiando. De golpe y porrazo, los médicos salvábamos vidas. Los hombres de 50 años, si llegaban a tiempo al hospital con un infarto, no se morían, se salvaban. La gente dejó de fallecer de tuberculosis, desapareció la sífilis. Todo esto hizo que llegáramos al siglo XXI con un gran prestigio de la medicina.

—¿Qué sucederá a partir de entonces?

—Al siglo XXI hemos entrado mal, porque salvar vidas es la bomba y hay que continuar haciéndolo, pero ahora aparece una nueva sociedad y un nuevo problema. A lo que también le podemos llamar envejecimiento, vulnerabilidad o enfermedades crónicas. Para esto la medicina ya no está tan preparada. Es decir, sabemos curar, pero ahora toca cuidar. Y para ello ya no es un tema solo de protocolos, sino de qué valora cada persona. Estamos ante una medicina, unos sistemas de salud, no solo en España, en todo el mundo, absolutamente desenfocados a las necesidades de una población masivamente envejecida, con problemas crónicos, que quieren que se oiga su voz. Es decir, el paciente de una insuficiencia cardíaca, por ejemplo, acaba teniendo una opinión. Hay un decálogo que yo apunté en un congreso de enfermos crónicos en Valencia. Ahí nos dicen cosas como que quieren ser llamados por su nombre, que no quieren ser un número; o que les expliquemos qué les pasa con lenguaje inteligible; o que les demos un tiempo para digerir las notificas difíciles, entre otros. Todo esto está pidiendo paso y, en cambio, los sistemas de salud se encuentran aún muy autocomplacientes con los éxitos del siglo XX. Todo el mundo es consciente de que hay que hacer este giro, pero no estamos enfocados. Y ojo, que no es que lo hagamos mal. Somos fantásticos salvando vidas y curando. Pero imagínate a esa persona de 90 años a la que le hemos salvado la vida, pero de la que nadie valora que vive sola y que después del alta se irá a su casa con un frigorífico vacío.

—Habla de condicionantes sociales. Pienso en un problema importante para el sistema sanitario como la obesidad. Es una enfermedad cuyos tratamientos no están costeados por el sistema público, y en la que incide mucho la educación sanitaria. ¿La medicina está lista para hacerle frente?

 —Lo que planteas va más allá de la medicina, ya es salud pública, que no es lo mismo que sanidad pública. Salud pública es que hay que tener un enfoque desde la perspectiva comunitaria y esto muchas veces no pasa por el sistema de salud. Hay un ejemplo: la ley antitabaco y la prohibición de fumar en interiores. O que se pongan impuestos a las bebidas azucaradas. Esto no depende de los médicos. El tema de la salud pública es un aspecto que yo trato con mucho cariño en el libro, en el sentido de que los discursos muy exacerbados de que la libertad individual debe pasar por encima de lo público nos acaban llevando a problemas. Aquí tienen mucha importancia con las epidemias.

—¿Por qué?

—Las epidemias son situaciones que ponen en tensión a los sistemas de salud, porque les obligan a levantar la mirada hacia la comunidad. Eso que ahora tú decías, si yo tengo muchos pacientes con obesidad en la consulta, seguramente tendré que plantearme mirar a la comunidad a la que sirvo e intentar contribuir en otro plano. Fíjate, en el libro hablo de un ejemplo, que es un ejemplo académico muy explicado en epidemiología. Es lo que ocurrió con John Snow, un médico de familia, que trabajaba en Londres en mitad del siglo XIX, en el barrio del Soho, y se dio cuenta en su consulta de que en una semana habían muerto en su barrio 700 personas de un brote de cólera. ¿Qué hizo John Snow? Cerró la consulta, se fue al ayuntamiento, pidió un mapa del barrio, y con ese mapa se fue a la parroquia, y con el párroco pusieron una cruz en el mapa donde vivía cada uno de los 700 muertos. Al final, acabaron sabiendo que todas esas personas habían ido a recoger agua a la misma fuente, la de Broad Street. Y con ese mapa hicieron la hipótesis y vieron cuál era el foco, que era una fuente donde todas esas personas habían ido a recoger agua. Esa mirada de John Snow de levantar, de pensar que no podía seguir atendiendo a un enfermo detrás de otro, sino que tenía que ir a la comunidad, es el debate de las epidemias.

—El debate de la libertad individual también se construye con las vacunas.

—Las vacunas han sido uno de los éxitos de ese debate entre el lado científico y la salud pública. A finales del siglo XIX, principio del siglo XX, pasó una cosa tremenda. Y es que, de golpe y porrazo, en nuestro ambiente occidental, —en Asia ocurrió 70 años después— los niños dejaron de morir masivamente por la combinación de cuatro factores. Uno, agua potable y limpia. Dos, una mejor alimentación. La sociedad industrial empezó a tener una alimentación más rica, más variada, que es la del monocultivo agrícola. Tres, un sentido de la higiene más avanzado. Y cuatro, las vacunas. Viruela, varicela, sarampión, poliomélitis, paperas, rubeola, tosferina, tétanos, meningitis, neumonia y hepatitis. Todas estas enfermedades mataban a los niños, lo hacían de una manera masiva y cruel. Pero han desaparecido gracias a estas cuatro cosas, entre ellas, las vacunas.

Leer más: Félix Rubial, xerente do hospital Marqués de Valdecilla: «Un dos grandes problemas que ten o sistema é que pensamos máis en enfermidade que en saúde»

—¿Qué choques tuvo entre su faceta como gestor y su faceta de médico de familia?

—Hay contradicciones. Yo soy médico de familia y a esto me dediqué. Después, por mi edad, en aquel momento, cuando yo era joven, hacían falta muchos directivos porque era la época de la transición. Franco había muerto y el franquismo estaba en declive. Fruto de esto, acabé siendo director médico del Hospital de la Cruz Roja y, después, me fueron proponiendo cosas en las que yo nunca pensé en terminar. En todos mis puestos, siempre me interesó el debate entre la gestión y la clínica. Cuando hay recortes, y a mí me tocó sufrirlos como gestor, lo fácil es recortar transversalmente. Es decir, vamos a bajar el sueldo a todo mundo un 5 %. Es lo primero que se piensa. Pero también es injusto, porque hay gente que trabaja mucho. Mi labor fue pensar cómo se podrían dejar de hacer cosas que no aportan valor. Por ejemplo, sabemos que un porcentaje muy alto, entre el 30 y el 40 %, de actividades diagnósticas están poco justificadas. Fíjate que ahorro hay ahí. Otro ejemplo, las hospitalizaciones evitables en personas con enfermedades crónicas que estarían mejor tratadas con una atención de enfermería en la comunidad; y que, en cambio, como no la tienen, se utilizan recursos como la ambulancia, estancia en pasillos, cuatro horas de espera o ingresos inapropiados. Muchos inviernos vemos que las urgencias colapsan con el titular de que hacen falta más camas. Mi pregunta es: ¿hacen falta camas o hace falta más atención comunitaria? Es decir, este diálogo entre la gestión y la clínica. La única manera de trabajar en ese debate entre los dos extremos es buscando proyectos de gestión clínica que sean compartidos buscando el valor. La clave del siglo XXI es la palabra valor. Hay que ceñirse a las acciones que realmente aportan valor a las personas. Es decir, que la efectividad clínica y la calidad percibida van de la mano. Y ahí hay mucho trabajo que hacer. Esa crisis entre gestores y clínicos no se resuelve, diríamos, a agarrotazos, sino que se resuelve con proyectos, evaluación, diálogo, buscando, y con los pacientes también.

—¿En qué pondría el dinero si usted mandara?

—Pensaría en hospitales relativamente pequeños, más que los actuales y más tecnológicos, con una gran inversión en atención comunitaria. Es decir, atender a las personas crónicas en su domicilio, incluido las residencias, gestionado por la atención primaria, no por los hospitales. Esto es lo que estamos viendo en los Países Bajos y en algunos países escandinavos. El futuro no está en hospitales enormes, grandes, fantásticos, sino en tener hospitales relativamente pequeños, muy tecnológicos, pero con gran apoyo comunitario.

—De todos sus años de gerencia y dirección, ¿qué medida recuerda que tuvo un mayor impacto en la vida del paciente?

—Las medidas que son muy efectivas y muy rápidas es aumentar el diálogo entre el hospital y la primaria. Cuando llegué al hospital de Sant Pau de Barcelona, hice una ronda de preguntas con los jefes de servicio, de unidad y enfermeras, para ver los problemas que tienen. Y uno de los problemas más graves que tenía el hospital en aquel momento era que las consultas externas de trauma eran desorganizadas. Así que les pregunté a los traumatólogos si habían hablado con primaria. Y ellos no sabían ni dónde estaba. Así que abrimos unos talleres de diálogos en los que se llegaron a pactos basados en la evidencia. Y una de las medidas fue que, hasta que el paciente no tuviese más de seis semanas de dolor de espalda, el médico de familia no lo enviase a trauma. Si dura más, que es una minoría, sí se podía derivar. Lógicamente, los especialistas les dieron una formación, un plan, para tratarlos. Con esto, el problema desapareció. Por eso digo que hay que fomentar el diálogo entre primaria y el hospital.

---

---

---