Los peligros del colesterol bueno: ¿por qué también puede ser malo el HDL?

Ni los buenos son tan buenos, ni los malos son tan malos. Una vez más el refranero español se puede adaptar a la medicina, en concreto, al colesterol. Los valores de este lípido en la analítica siempre arrojan un enfrentamiento: el bueno versus el malo. La realidad dista mucho de esta creencia. Es más, «cada vez nos gusta menos plantear esta dicotomía». Quién habla es el doctor Alberto Cordero, coordinador del grupo de trabajo de Dislipemias y Riesgo Residual de la Sociedad Española de Cardiología (SEC). Mientras que la diferencia se establece entre el HDL (tradicionalmente conocido como bueno) y el LDL (también llamado malo), el colesterol en sí, la molécula, es la misma. Lo que cambia es el transportador. 

Esta sustancia grasa es «imprescindible» para la vida, aunque un cúmulo excesivo en las arterias pueda convertirse en una condena. El cuerpo la utiliza para formar membranas celulares, ayudar a la digestión, convertir la vitamina D de la piel o en la producción de hormonas. Del total, «alrededor de un 75 % lo fabrica nuestro hígado, mientras que el 25 % restante se obtiene de la dieta», explica el doctor Cordero en términos generales. 

Al ser una sustancia parecida a la cera, no se disuelve en el plasma sanguíneo y por lo tanto no puede viajar por sí mismo en la sangre. Así, se une con proteínas y da lugar a las lipoproteínas. En este punto, entran las de baja densidad o LDL (por sus siglas en inglés) y las de alta densidad o HDL. ¿Qué hace que uno se considere bueno y otro malo? La esencia radica en sus funciones. El primero conduce el colesterol desde el hígado hasta las células del cuerpo, mientras que el segundo se encarga del proceso inverso, es decir, «de devolver todo el colesterol que no ha sido utilizado por los tejidos al hígado», indica el doctor Cordero, quien explica que el término correcto sería transporte reverso de colesterol. «Sin embargo, como ocurre en personas con hipercolesterolemia familiar o en pacientes que tienen niveles elevados, cuando se acumula demasiado colesterol, el HDL no es suficiente para llevárselo todo; por eso hay gente que tiene el colesterol bueno en niveles normales pero ha sufrido un infarto», cuenta el experto. 

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Así, altos niveles de LDL contribuyen a depositar mayor cantidad de colesterol en las paredes de las arterias, lo que provoca un estrechamiento y aumenta el riesgo de accidente cardiovascular, de ictus y de enfermedad arterial periférica. Por el contrario, se considera que el HDL es cardioprotector por la acción recolectora que desempeña y, por lo tanto, siempre se había creído que, cuanto más alto, mejor. La teoría actual no defiende esta posición, pues no solo importa los niveles en los que se encuentren, sino también la funcionalidad de la molécula, ya que tenerlo alto no asegura que cumpla con su cometido. «El HDL tiene propiedades que se han podido demostrar como protectoras, pero no es suficiente para compensar que haya mucho colesterol porque puede no funcionar como debería», precisa el doctor Cordero. La función de esta lipoproteína es más compleja que la del LDL y los expertos todavía tienen preguntas por desgranar: «Hemos hecho estudios en pacientes de infarto y una de las cosas que hemos visto es que su colesterol bueno no funcionó. Que lo haga es un reto para nosotros, porque las pastillas que se han probado en estudios experimentales no lo han conseguido», detalla el coordinador de grupo de la SEC. Precisamente, los fármacos mostraban un aumento en sangre pero no una mejora en su función. 

Ni mucho, ni poco: lo justo

No solo esto, sino que varias investigaciones también han relacionado el HDL con mayor riesgo cardiovascular: «Parece que tanto tenerlo muy bajo, como muy alto, que en medicina llamamos curva en U, puede dar problemas», apunta el cardiólogo. Precisamente, un estudio publicado en el European Heart Journal en el 2017 observó que personas con niveles extremadamente altos de “colesterol bueno” tenían una tasa de mortalidad un 65 % mayor que aquellos que lo mantenían a raya. La publicación hizo un seguimiento a más de 116.000 hombres y mujeres daneses durante varios años, y aunque por aquel entonces ya destacaba la necesidad de futuros estudios, sí recogía un riesgo más pronunciado para los varones. 

Responder por qué esto sucede es la pregunta del millón. Se barajan distintas hipótesis. Por un lado, que al tener un HDL elevado, el colesterol total exceda los límites recomendados, y por otro, que este pierda su funcionalidad y no sea capaz de eliminar el excedente de colesterol. «Todavía nos queda mucho por saber sobre esta lipoproteína, porque no solo hay que estudiar bien lo que medimos en la sangre, sino cómo funciona y cuál es la capacidad que tiene», detalla el doctor Cordero, que añade: «Lo que parece claro es que no nos importa tanto su cantidad, sino su actividad». 

Más ejercicio y menores niveles de sedentarismo: la clave para un buen HDL

Los hábitos de vida están muy ligados al HDL: «Se suele decir que es un marcador de cuán saludable es la vida del paciente», destaca el experto. Así, hay conductas que lo hacen ser mejor o peor. Por un lado, «fumar, tener diabetes y sobrepeso hacen que los niveles bajen y que, especialmente, no funcione bien», apunta el doctor. Por el contrario, la gente que naturalmente consigue elevarlo «son los que viven más y tienen menos infarto, hay estudios que muestran que eso se consigue haciendo ejercicio, evitando el hábito tabáquico y controlando el sobrepeso», detalla el cardiólogo. Esta es la fórmula infalible. Ni siquiera la farmacología ha encontrado manera de obtener los mismos efectos con una pastilla: «No va a haber grandes estudios o financiación para desarrollar HDL porque ya se sabe que lo que mayor impacto tiene es el estilo de vida», indica. Es más, es habitual que una persona con altos niveles de actividad física presente un HDL elevado. 

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La población femenina tiene un extra de protección cardiovascular hasta el climaterio debido al papel de las hormonas. Eso sí, «después de unos cinco años desde la menopausia llega el riesgo metabólico empieza a repuntar. Antes de esta etapa, el entorno hormonal reduce el colesterol total y el LDL y eleva, de manera muy funcional, las cifras del HDL», describe el cardiólogo. Con todo, al finalizar la etapa fértil, el riesgo cardiovascular se altera porque suelen aumentar los niveles de colesterol, obesidad, diabetes o hipertensión. 

El embarazo es la única etapa de la mujer en la que tener el colesterol alto no es sinónimo de una mala señal. De hecho, todo lo contrario. Por ello, «las embarazadas tienen casi prohibido mirar los valores en los que se encuentra, se asustan», indica el especialista. La razón es que las cifras totales puede subir hasta los 250 o 300 «pero es rarísimo que haya un infarto porque se sabe que las hormonas protegen mucho», añade el doctor. Este incremento está justificado por las necesidad del feto. 

Reducir el LDL sigue siendo una prioridad

Aunque cada vez sea más evidente la necesidad de conocer, con mayor exactitud, el llamado colesterol bueno, lo que de lejos sigue siendo recomendable es vigilar la hipercolesterolemia, reducirla si está presente o prevenirla siempre que sea posible. La Fundación Española del Corazón (FEC) establece un plan de acción en el que prioriza los hábitos de vida saludable, y cuando estos no son suficientes, insta a seguir la prescripción farmacológica del profesional correspondiente. «La mayoría de pacientes que han tenido un infarto acaban necesitando pastillas. Hoy en día, tienen una tolerancia fantástica, menos del 10 % tiene algún efecto secundario y casi nunca es grave», detalla el especialista, que a su vez recuerda en que su aparición ha cambiado la evolución natural de la enfermedad cardiovascular. 

Eso sí, una dieta saludable y la práctica de actividad física es recomendable para todos los pacientes con mayor o menor riesgo: «Lo primero que hay que hacer es tener un patrón alimenticio bajo en grasas. Por ejemplo, los lácteos deben ser desnatados y no se debe tomar más de una o dos veces carne roja a la semana», apunta el doctor Cordero. A su vez, apuesta por animar a hacer ejercicio pues un estilo de vida sedentario reduce los niveles de HDL. Un hecho que se repite en aquellos que fuman, ya que el tabaco, unido a altos niveles de colesterol, multiplican el riesgo cardiovascular. 

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