Uno de los principales elementos de cohesión en España es el sistema de salud que hemos sido capaces de construir y darnos entre todos. Es un sistema de salud público y gestionado públicamente que, en general, ha funcionado bien y ha permitido eliminar una de las principales preocupaciones de toda persona como es la preservación de su salud y el adecuado cuidado de su enfermedad. Esto ha posibilitado que la sociedad en conjunto pueda dedicar recursos y esfuerzos individuales a otras cosas, con el consiguiente progreso social. El sistema sanitario público y gestionado públicamente es, por tanto, un bien común que ofrece beneficios al conjunto de la sociedad y a sus miembros a nivel individual; garantizar su pervivencia tiene que ser un objetivo prioritario de la sociedad española.
En los últimos años ha habido cambios importantes tanto en la manera de enfermar como en la propia estructura de la población. Las enormes mejoras en asistencia sanitaria han ocasionado también mejoras en la supervivencia a muchas enfermedades y, de manera paradójica y afortunadamente, han aumentado el número de personas en la población que necesitan cuidados crónicos para su enfermedad; cada vez son más frecuentes también pacientes con patologías más complejas.
El sistema sanitario, orientado como está al cuidado de la fase aguda, debe cambiar en algún modo para poder dar una respuesta de calidad a las nuevas demandas de los pacientes y de la sociedad en su conjunto.
El profesional sanitario conoce las necesidades y problemas de los pacientes y también el funcionamiento del sistema sanitario. Esta posición privilegiada posibilita la realización de propuestas de cambio que permitan responder con la máxima calidad a las necesidades de los pacientes, obviando los déficits del sistema y mejorando su eficiencia. El hecho clave de la gestión clínica es, precisamente, aprovechar esa posición de privilegio mediante la transferencia a los profesionales sanitarios el liderazgo en lo relativo a qué cambios introducir en la organización de la atención a los pacientes y cómo poner en práctica estos cambios.
¿Qué cambios son necesarios?
Dependiendo de las enfermedades habrá cambios específicos que establecer, pero existen elementos comunes a tener en cuenta. Así, en el cuidado de los pacientes, en especial en el caso de los pacientes crónicos, que entran repetidamente en contacto con el sistema sanitario a diferentes niveles y en diferentes momentos de la evolución de su enfermedad, existen redundancias; los pacientes con frecuencia tienen que hacer un peregrinaje por diferentes profesionales para conseguir una evaluación, diagnóstico o tratamiento.
En este peregrinaje, con frecuencia se le realizan pruebas repetidas y/o innecesarias. Los «costes» de esto no hay que verlos solo como una molestia para los pacientes y un gasto innecesario para el sistema de salud que pagamos todos, que también, sino verlos en términos de salud: las pruebas clínicas y los tratamientos, valiosos como son, no son inocuos, recibir pruebas innecesarias puede ser perjudicial para la salud y con frecuencia lo es. Es necesario cambiar la forma de trabajar y la organización para poder ofrecer a los pacientes una atención de la máxima calidad que aporte valor real en términos de salud. La gestión clínica permitirá modificar un sistema sanitario muy organizado en función de las necesidades y deseos del profesional de la salud y su puesto de trabajo (pues ha crecido a expensas de la necesaria y progresiva especialización de sus profesionales y compartimentación de la atención) a otro más centrado en el paciente. Esto obligará, con toda certeza, a pensar en la enfermedad como un continuum y a considerar todo el proceso de manera conjunta y no como una sucesión de episodios e interacciones con el sistema aisladas unas de las otras. La tecnología, en especial las tecnologías de la información y comunicación (por ejemplo, historia clínica integrada) facilita la posibilidad de este abordaje, pero es necesario que los profesionales se organicen para que todo el mundo tenga claro quién tiene que hacer qué cosas y en qué momento y el paciente pueda aprovechar las mejoras.
La gestión clínica, en este sentido, permitirá organizarse en grandes áreas, alrededor de enfermedades y que trascenderán el ámbito del hospital para extenderse a atención primaria y a otros centros. Esto es otro elemento claves de la gestión clínica, en el que la atención se organizará por áreas no unidades o servicios.
¿Qué cambios no son necesarios y pueden, además, ser perjudiciales?
Es importante también reflexionar acerca de qué cambios no son necesarios. Así, en un sistema público gestionado públicamente, no es necesario un cambio de la situación laboral de las personas que trabajan en el. De hecho, puede incluso resultar perjudicial. El personal estatutario, que es el grupo en el que está incluido la gran mayoría de personal que trabaja en el sistema público de salud, es, en la práctica y para entendernos (y a riesgo de que nos corrijan expertos en derecho laboral) el personal funcionario de otras áreas del ámbito público pero, en este caso, en los asuntos de la salud. La salud está siempre entre las principales prioridades de la población y el personal facultativo es uno de los colectivos profesionales mejor valorados por aquella.
Tampoco es necesaria la personalidad jurídica propia. Para que nos entendamos, en general, los mayores hospitales del país no tienen personalidad jurídica propia. Eso no les impide existir, disponer de estructuras y personal asignado y funcionar con un grado creciente de autonomía. Ese esfuerzo de transferir a los profesionales de la salud las decisiones de gestión y cambios relacionados con la mejor calidad de la atención a sus pacientes, que es el núcleo de la gestión clínica, podría incluso funcionar sin ninguna normativa específica que lo regule. De hecho, algunos ya han trabajado con la filosofía descrita con anterioridad en este artículo, como es el caso del área del Corazón del Complejo Hospitalario de A Coruña (Chuac). Esta forma de trabajar dentro del sistema público (con gestión pública, sin cambios en las situaciones laborales de los profesionales y sin personalidad jurídica propia) ha sido uno de los elementos clave del éxito en la atención a los pacientes cardiológicos en el área, que pueden beneficiarse de unos serviciosque cubren todo el espectro de necesidades en enfermedades del corazón (desde lo más sencillo a lo más complejo, como trasplante cardíaco) y en todas las edades con el máximo nivel de calidad. El área del corazón, debido a la excelencia de la atención prestada, ha sido designada por el Ministerio de Sanidad como centro de referencia para todo el Sistema Nacional de Salud en enfermedades y procedimientos concretos (reparación de la válvula mitral, cardiopatías congénitas complejas y enfermedades cardíacas hereditarias). Sin perder, además, el componente de servicio público de la formación de especialistas médicos pues es un área atractiva que año tras año eligen los mejores números del sistema MIR para formarse. La manera de trabajar y el clima conseguido debe ser agradable pues, típicamente, el personal de enfermería elige de manera prioritaria las plazas disponibles en el área en los concursos de traslado (son las primeras plazas en cubrirse). En resumen, es posible trabajar de la manera propuesta con beneficios manifiestos para el paciente individual y el conjunto de la población atendida, para los servicios implicados y para los propios profesionales. Pero aquellos que han estado trabajando de esta manera lo han estado haciendo a base de voluntarismo (¡clave siempre!) y sin el amparo del marco legal necesario que dé estabilidad al proyecto. En resumen, y ya para terminar, la gestión clínica, en la que parece que hay coincidencia general de su bondad, es una iniciativa que busca implicar a los profesionales de la salud en decisiones de gestión que afectan a sus pacientes y, en último extremo, a ellos mismos. Va a seguir existiendo gestión de la sanidad porque es imprescindible En mi opinión, es beneficioso disponer de un marco legal que ampare la posibilidad de gestión clínica. En este marco, al igual que en la propia atención sanitaria, debe incluirse todo aquello que dé valor al proceso (en este caso estabilidad al proyecto) y retirar todo lo superfluo, porque estorba (crea confusión). Tenemos la oportunidad de influir en la gestión de la sanidad o seguir siendo sujetos pasivos. La decisión, como no puede ser de otra manera, es nuestra.