Una perito experta en errores humanos concluye que se sometió a los viajeros a un «experimento de campo» de alto riesgo
19 jun 2015 . Actualizado a las 02:13 h.«No podemos cambiar la condición humana, pero podemos cambiar las condiciones bajo las cuales los humanos trabajan». Con esta frase del psicólogo James Reason finaliza el informe pericial sobre el accidente del Alvia de Pilar Calvo, psicóloga especializada en Fiabilidad Humana. Mientras todas las investigaciones realizadas hasta ahora abordan factores técnicos de distinta índole, esta investigadora de prestigio internacional se centra en el factor humano y en todas las circunstancias organizacionales -los vacíos en seguridad- que no evitaron, pudiendo hacerlo, que se produjera el lapsus -así lo define- del maquinista del Alvia, Francisco José Garzón Amo.
«¿Es cualquier error humano controlable por la voluntad individual?», se pregunta la psicóloga asturiana en el informe, encargado por la defensa del maquinista y que el juez del caso Alvia acaba de trasladar a las partes. Su conclusión al respecto es clara: «No podemos exigir una conducta eficaz y segura al maquinista», cuando las condiciones en las que realizaba su trabajo «tenían una alta probabilidad de fallo humano». Estas posibilidades de un desenlace dramático eran altas de partida por la rutina visual y la monotonía de la línea de alta velocidad Santiago-Ourense, con 31 túneles, sin referencias externas ni internas. Esa línea prácticamente terminaba en una curva en Angrois, en la que confluían errores de señalización, falta de medidas de protección del tren y una desconexión posterior del ERTMS. Así que en este contexto el lapsus del conductor del Alvia sería más una consecuencia de estas circunstancias y de la falta de análisis de riesgo y no una causa en sí misma. El lapsus o error involuntario, muy común en los humanos, era imprevisible para el maquinista, pero previsible para la organización, en este caso el ADIF y Renfe.
No había barreras para evitar el fallo humano, alega la experta, pero sí ventanas abiertas por las que podría producirse, como se refleja en el gráfico de esta página, y también una tendencia a responsabilizar al maquinista atribuyéndole «unas capacidades excepcionales al 100 % de las ocasiones», delegando en el conductor responsabilidades organizativas de seguridad que no le corresponden.
El exceso de velocidad, concluye la experta, fue «facilitado» por la propia estructura, pues solo lo referenciaba en un papel -el libro horario y cuadro de velocidades máximas- que contenía «incongruencias». Tampoco se tuvieron en cuenta los avisos previos sobre la peligrosidad de la curva y la transición brusca de velocidad de 200 a 80 por hora, como el del maquinista jefe de Ourense. La seguridad, alega, se rebajó del nivel 4 al 1. El resultado fueron 80 muertos.
Monotonía y fatiga mental
Pero volvamos a la cabeza del maquinista. La monotonía de la línea genera una fatiga mental y favorece la falta de conciencia situacional. Este factor se combina con las señales en vía libre en todo el trayecto, lo que aumenta la sensación de rutina. La última señal en vía libre antes de la curva es lo que se denomina una «barrera simbólica», se necesita que el maquinista la pueda percibir e interpretar, pero sería más funcional si se encontrara en precaución o anuncio de parada, pues obligaría a un reconocimiento accionando un botón. Esta señal era la referencia para muchos maquinistas de que debían comenzar a frenar. A todo esto se suma que no existía una señal que limitara la velocidad a 80, una barrera más para evitar el error que no se tuvo en cuenta antes del accidente. Solo se instaló después. Pero la decisión debería haberse tomado cuando se aceptó desconectar el ERTMS embarcado, pues estos avisos ya aparecerían en la pantalla de la cabina y el maquinista debería reconocer el cambio a modo ASFA en cinco segundos. Si no, el tren se frena automáticamente.
Todos estos filtros no existieron. Y lo que sí hubo, para complicar aún más las cosas, fue la llamada del interventor, no prohibida por los protocolos de Renfe de entonces. Esto supone una «interrupción» de la tarea principal del maquinista, al que se le pedía que recreara un espacio -la estación de Pontedeume- recordando un mapa «cognitivo». Hablando por teléfono pasa por la señal avanzada en vía libre, la única referencia en toda la infraestructura de que debía frenar el tren y, en ese momento, «un lapsus por atención focalizada en la llamada pudo hacer que se perdiera la percepción del único referente interno para la acción de frenar».
La organización no aportó las señales o inputs necesarios para garantizar la conciencia situacional del maquinista y sus necesidades para mantener la atención. «Se sometió a los maquinistas y a los viajeros a un experimento, no de laboratorio, sino de campo», asegura Pilar Calvo. Las probabilidades de que cualquier maquinista en una circunstancia similar tuviera un fallo «relacionado con la conducción manual no supervisada, eran elevadas», concluye.