El informe de la comisión de investigación apunta las causas del accidente, pero falta por saber por qué se produjeron y por qué no se tuvieron en cuenta los precedentes
23 ago 2009 . Actualizado a las 02:00 h.1) ¿Por que no se tuvieron en cuenta los precedentes? Un accidente muy parecido causó también 154 muertos en Detroit en 1987. La comisión de investigación estadounidense recomendó entonces que hubiera un aviso en cabina que indicara al piloto que el sistema de configuración de despegue no funcionaba. Las autoridades hicieron una valoración económica del coste de esta medida y, como era alto, propusieron una sustitutiva, que se comprobara el sistema de alarma antes de cada vuelo. Sin embargo, Spanair no introdujo esta modificación en su manual de operaciones y solo se revisaba al principio de la jornada. Pero en junio del 2007 hubo otro incidente en Lanzarote provocado por fallos similares, ya que el avión despegó sin flaps ni slats y la alarma de mala configuración del despegue (TOWS) estaba desactivada. Dos años y dos meses después la Ciaiac no ha emitido el informe sobre aquel incidente, aunque el borrador pone de manifiesto las similitudes. Tampoco se adoptaron medidas. Pese a las coincidencias, la comisión sorprendentemente no cita el precedente de Lanzarote en su informe. En total, defectos en el sistema de alarma han costado 465 víctimas desde 1987 ?incluidas las de Madrid? y han estado en el origen de 47 accidentes aéreos en los últimos 40 años. Pese a ser un fallo recurrente e identificado no se adoptaron medidas para que no se repitiera.
2) ¿Por qué no se adoptaron medidas con esos precedentes? La explicación para justificarlo es que se considera tan improbable que se vuelva a repetir un accidente con semejantes características, en este caso como el de Detroit, que se asume un riesgo aceptable por razones del coste económico que supondría adoptar las medidas.
3) ¿Se conocen ya las causas del accidente? La Ciaiac emitió el lunes un informe interino, pero no el definitivo, con lo que no pudo cumplir la recomendación de la OACI de tenerlo listo en doce meses. El informe hace un desarrollo muy pormenorizado de los factores que provocaron el accidente, pero falta mucha investigación para saber por qué se produjeron y fallaron todas las barreras que debían evitarlo. El propio informe advierte que la investigación no esta terminada y quedan pendientes tanto inspecciones técnicas muy importantes como el análisis en profundidad de los factores humanos, es decir la actuación de los pilotos y los técnicos de mantenimiento. Falta también la evaluación del funcionamiento del sistema de emergencias después del accidente y el estudio de los programas de seguridad y la supervisión por la autoridad de las actuaciones de la compañía. Lacasa considera que todavía quedan muchas incógnitas por revelar y está convencido de que el informe final hará más recomendaciones y dará una explicación en profundidad de lo sucedido.
4) ¿Los mecánicos no detectaron el fallo por culpa del manual de mantenimiento? El avión tuvo que regresar al detectar que la sonda RAT se calentaba. El mecánico de Spanair desconectó la sonda y decidió que podía volar. Esa sonda había fallado seis veces en días previos. Ese calentamiento era síntoma de un fallo eléctrico que inutilizó el sistema de alerta de despegue y que los técnicos no detectaron. El problema es que el manual de mantenimiento del fabricante no especificaba qué hacer en este tipo de averías y el libro de equipos mínimos permitía volar con la sonda desconectada. El mecánico que revisó el avión y su jefe están imputados. La cuestión es dilucidar si su actuación fue correcta o debieron detectar el fallo y arreglar la avería.
5) ¿Erraron los pilotos por la carga de trabajo a que estaban sometidos? Las prisas por salir tarde debido a la avería previa los llevaron a creer que los flaps estaban desplegados, porque además la alarma no los avisó de lo contrario. Este error pone de manifiesto la necesidad de analizar cómo se hacen las listas de chequeo y revisar las condiciones de trabajo de los pilotos, sometidos, al igual que los mecánicos, a presiones para cumplir los horarios de los vuelos. Falta por saber si la carga de trabajo era excesiva y fue decisiva.
La responsabilidad de Fomento en el accidente y el posterior funcionamiento del plan de emergencia aún está por determinar.
6) ¿Cuál es la responsabilidad de Fomento? La Dirección General de Aviación Civil es la encargada de aprobar los manuales de mantenimiento de los aviones, en este caso el de Spanair, que no especificaba lo que había que hacer en el caso de una avería como la que obligó al avión a volver al hangar. Lo que sucede en la realidad es que se limita a aceptar sin más los que le presentan, ya que no tiene capacidad para analizarlos por falta de medios y de expertos. También es responsabilidad de Fomento, a través de Aena, el plan de emergencias que se activó el 20 de agosto y mostró serias deficiencias. Un dato significativo: la primera ambulancia con heridos salió del aeropuerto hacia el hospital una hora y cuarenta y cinco minutos después del accidente. Queda la duda de si se habrían salvado algunas vidas si hubieran tenido instrucciones más detalladas de la ruta que debían seguir para llegar antes al avión, que había quedado fuera del perímetro del aeropuerto, situación que no estaba contemplada en el plan de emergencias.
7) ¿Por qué está en punto muerto la investigación judicial? El juez ha chocado con una problema de difícil resolución, la falta de peritos independientes para realizar los informes técnicos imprescindibles para determinar quiénes fueron los responsables del accidente. Las investigaciones judicial y técnica han tenido serios encontronazos, el más importante tiene que ver con el relé 2-5, que es la pieza clave del accidente porque inhabilitó el sistema de alarma de configuración del despegue. La comisión pidió desguazarlo para estudiar por qué falló, pero el juez lo impidió.
8) ¿Funciona adecuadamente la Ciaiac? La comisión tiene todavía 55 siniestros sin aclarar, es decir sobre los cuales no ha emitido aún el informe final dentro del plazo de un año recomendado por la OACI. El accidente más antiguo se remonta al 23 de enero del 2005, cuando un MD-83 impactó contra la pista de aterrizaje en el aeropuerto de Asturias. Cuatro años y medio después existe un informe provisional que solo contiene algunos hechos establecidos.
Madrid | Una fatal acumulación de fallos técnicos y errores humanos, algunos fácilmente subsanables, provocó el accidente del MD-82 de Spanair que causó 154 muertes hace un año. Así lo puso de manifiesto el lunes el informe interino de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (Ciaiac). Pero quedan por responder cuestiones claves de una tragedia que se pudo haber evitado si se hubieran tenido en cuenta los precedentes, algo en lo que coinciden el ministro de Fomento, José Blanco, y el decano del Colegio de Pilotos, Luis Lacasa Heydt.