Los sistemas diagnósticos y tratamientos, como el láser o la cirugía, unidos a la investigación médica, permiten multitud de soluciones para un problema que aún permanece infradiagnosticado
17 sep 2017 . Actualizado a las 05:00 h.Al igual que otras disciplinas de la Medicina, la Oftalmología ha experimentado un desarrollo espectacular en las últimas décadas, que lejos de remitir, sigue incrementándose. La división de la especialidad en áreas específicas de conocimiento -lo que conocemos como subespecialidades-- con su organización y estructuración autónoma, y con la creación de sus propias sociedades científicas, ha propiciado que, la investigación por una parte, y por otra la industria, hayan contribuido a alcanzar cotas de desarrollo impensables en un periodo de tiempo inusitadamente corto.
La subespecialidad de Glaucoma no ha sido ajena a este despegue científico y tecnológico. Las mejoras se han dejado sentir tanto en los sistemas diagnósticos actuales, que suponen una ayuda extraordinaria en la detección de la enfermedad y su progresión, como en el tratamiento. Nuevas líneas de investigación farmacológica han brindado eficaces medicamentos que nos permiten un mejor control de la presión intraocular, con una mejor tolerancia y seguridad, y dosificación más cómoda, y estamos a la espera inminente de nuevos productos. Sistemas láser cada vez mas sofisticados permiten múltiples aplicaciones y tratamientos, que utilizamos en infinidad de situaciones.
¿Y la cirugía?. La búsqueda de la «cirugía perfecta» del glaucoma ha animado durante años a cirujanos y profesionales de diversas ramas a desarrollar técnicas quirúrgicas con múltiples variantes, sin que por el momento podamos decir que se haya conseguido tal objetivo. La variabilidad de las situaciones que pueden presentarse en el momento en el que un paciente precisa una cirugía, determina que algunas técnicas sean idóneas si se dan ciertas circunstancias, y otras lo sean en otros escenarios. Hoy día, más que de una cirugía única y «perfecta» para todos los casos de glaucoma (como ocurre con la cirugía de la catarata y la facoemulsificación), podemos hablar casi de una cirugía a la carta para cada circunstancia y cada paciente, y el abanico de posibilidades no para de crecer.
Seguimos contando con lo que podríamos llamar técnicas clásicas, como la Trabeculectomía, de eficacia más que probada, una especie de «todo terreno» que puede utilizarse en la mayoría de las situaciones en las que sea preciso reducir la presión intraocular (PIO) mediante cirugía. Más sofisticada que la trabeculectomía, es la Esclerectomía Profunda No Perforante (EPNP), cuyo objetivo es crear una cisterna de descompresión en el seno de la esclera, y una membrana semipermeable, que permite el paso a su través del humor acuoso (el líquido ocular). Al no penetrar dentro del ojo, permite evitar algunas de las complicaciones que son comunes en la trabeculectomía. En manos expertas es, por lo menos, tan eficaz como la trabeculectomía, pero con menos complicaciones.
Un capítulo aparte lo merece una variante de la EPNP, la Canaloplastia. Se trata de una modificación de la anterior que tiene la particularidad de ser la única técnica que consigue restituir al completo el sistema de conductos de drenaje del humor acuoso, que finalmente, al igual que ocurre en el ojo sano, es reabsorbido por los vasos sanguíneos del ojo, en lugar de quedar almacenado debajo de la conjuntiva. Esto hace que la canaloplastia no dependa para su funcionamiento de la presencia de una ampolla de filtración, que es un elemento artificial de la mayoría de las técnicas quirúrgicas que se utilizan en glaucoma. De esta manera nos libramos de la tiranía de este elemento, muchas veces impredecible, responsable de la mayoría de los fracasos de las cirugías filtrantes. La canaloplastia es, con mucho, la técnica más sofisticada y espectacular de cuantas disponemos en la actualidad. Sus resultados son muy satisfactorios, con un excelente perfil de seguridad, si bien sus indicaciones son más restringidas que en las anteriores.
Dispositivos de drenaje. Los hay de muchos tipos. Pueden ser valvulados o no valvulados. Los valvulados solo permiten el flujo hacia el exterior del globo ocular. Los de «tubo de silicona» se utilizan en glaucomas refractarios multiintervenidos o en glaucomas neovasculares. Otro dispositivo más sencillo y también ampliamente utilizado como alternativa a la trabeculectomía es el implante ExPRESS, un pequeño arpón de acero inoxidable.
MIGS (Microinvasive Glaucoma Surgery). Al amparo de este acrónimo se han desarrollado en los últimos años un nutrido grupo de dispositivos de drenaje, de los que unos cumplen los requisitos para ser considerados procedimientos microinvasivos de cirugía de glaucoma (traducción literal de MIGS), y otros no, por lo que no deberían ser ofertados como tales. Sin embargo, la fuerza de este marchamo publicitario es de tal calibre, que la industria se resiste a abandonarlo, creándose cierta confusión. A este respecto, decir que la pertenencia o no de una técnica quirúrgica a un grupo o a otro carece en definitiva de toda importancia. Lo importante son los resultados, es decir su eficacia y su seguridad. Dentro de este grupo, enumeraremos los más utilizados en España en la actualidad. Quizá el pionero de la cirugía microinvasiva sea el iStent, un microimplante de titanio que se coloca en el canal de Schlemm a través de una pequeña incisión corneal. En España se lleva colocando desde hace más de 15 años, y existen varios modelos. Su eficacia es moderada, debiendo colocarse al menos dos unidades para obtener unos resultados aceptables. El siguiente dispositivo, mucho más reciente, pero que en los últimos años ha tenido un gran predicamento es el implante XEN. Es un pequeño tubo de colágeno que se inserta a través de una pequeña incisión corneal, comunicando la cámara anterior con el espacio subconjuntival. Precisa de la modificación mecánica y biológica de la conjuntiva mediante una inyección de una sustancia antimitótica, por lo que, sensu stricto, no puede considerarse técnica MIGS, pero habitualmente se oferta como tal. Un tercer dispositivo, de reciente lanzamiento, aunque a nivel experimental ya era conocido desde hace al menos 10 años, es el CyPass. Se trata de un pequeño tubo que se inserta en el espacio supracoroideo, a través, otra vez, de una pequeña incisión corneal. Los resultados son muy prometedores, y lo interesante es que prescinde de la ampolla de filtración subconjuntival, lo que ofrece múltiples e interesantes alternativas. Hay muchos más, pero sería prolijo citarlos todos. Decir simplemente que en pacientes con glaucomas poco evolucionados, es donde estos dispositivos encuentran su principal indicación, aportando nuevas formas de enfocar el tratamiento de la enfermedad glaucomatosa.
La dedicación específica de muchos profesionales al problema del glaucoma hace posible que podamos ofrecer múltiples opciones de tratamiento, cada vez más seguras y eficaces. Trabajamos para lograr que deje de ser «el ladrón silencioso de la vista».