Estos días, muchos amigos me preguntan por aspectos de interpretación de las pruebas diagnósticas del covid-19. Por supuesto, las diferentes pruebas diagnósticas de laboratorio del covid-19 (los famosos «tests») miden cosas diferentes (presencia de virus, desarrollo de anticuerpos…) y son de aplicación y mayor utilidad en diferentes momentos. No abundaré en este aspecto. Quiero traer aquí otro aspecto más general de cualquier prueba diagnóstica que, con frecuencia, no se tiene presente: las pruebas, pese a su nombre, no prueban nada; no son perfectas. Entonces, ¿para qué se hacen? Empecemos con una obviedad: para ayudarnos (en el diagnóstico, pronóstico…). Si es muy posible que confundan más de lo que ayudan, ¡no las haga! Los ejemplos en el día a día de la práctica clínica son innumerables y frecuente fuente de conflicto entre el médico (que sabe cuándo deben pedirse) y el paciente (que está convencido que siempre es necesaria).
Una prueba perfecta sería aquella que siempre detecta la enfermedad cuando se le hace a un paciente enfermo y nunca detecta enfermedad cuando se le hace a un sano. En breve: tal prueba perfecta no existe (excluyamos las autopsias, y con salvedades).
Al resultado de la prueba le llamamos «positivo» cuando indica (teóricamente) que la enfermedad está presente y «negativo» cuando no hay enfermedad. La realidad de cualquier prueba es que no detecta la enfermedad en algunos enfermos («falsos negativos» porque tienen la enfermedad y tendrían que haber dado positivo), y en otros pocos da positivo pese a que están sanos («falsos positivos»). Por tanto, cuanto mejor sea la prueba, menos son los falsos positivos y los falsos negativos que produce. La mala noticia es que cuando cambiamos la prueba para reducir unos, aumentan los otros y viceversa.
Para complicar un poco más las cosas, una misma prueba será más o menos útil dependiendo de a quién o en qué entorno se haga. Supongamos que se dispone de una prueba que detecta la enfermedad en 90 de cada 100 enfermos (sensibilidad = 90 %). Además, solo en 2 de cada 100 personas sanas dicha prueba sale erróneamente «positiva» (especificidad = 98 %). A priori, buena prueba. Pongamos que aplicamos dicho «test» a una población con pocos enfermos (por ejemplo, 10 de cada 10.000). En esta población detectaremos 9 verdaderos positivos (el 90 % de 10 enfermos), y por contra hallaremos casi 200 falsos positivos (un 2 % de los 9.990 sanos). Por tanto, vemos que si aplicamos la prueba a un grupo de personas en las que muy pocas tienen la enfermedad, corremos el riesgo de que los verdaderos positivos se «ahoguen» en un mar de falsos positivos. Así, sin otro dato y en esta población, un test positivo solo da una probabilidad de tener la enfermedad de ¡un 4,3 %!. Es decir, a pesar de dar «positivo» en la prueba, hay un 95,7 % de probabilidades de que la persona no presente la enfermedad.
Al aplicar la misma prueba en otra población con una probabilidad más alta de padecer la enfermedad, (por ejemplo 10 enfermos por cada 100 personas; tal vez personas de alguna edad en concreto, o con síntomas compatibles con la enfermedad), las cosas cambian. Ahora, un resultado «positivo» de la prueba supone mayor probabilidad de padecer la enfermedad, en concreto ¡83 %! Como norma general, cuanto mayor sea la probabilidad a priori de padecer la enfermedad, mayor es la probabilidad de que una prueba «positiva» indique en realidad la presencia de enfermedad. ¿Y quién conoce mejor la probabilidad a priori? Exacto, el médico.
Entonces, ¿para qué sirven? ¡Para mucho! Es necesario, sin embargo, tener siempre claro para qué se quieren y qué uso se le va a dar. Estas reflexiones son de aplicación para cualquier prueba diagnóstica en cualquier especialidad y dolencia, también en el de las enfermedades infecciosas. Pruebas con diferentes propiedades pueden ser útiles en diferentes escenarios. Incluso una prueba puede ser poco útil a título individual pero serlo mucho de manera colectiva para guiar decisiones. Esto lo saben bien las autoridades sanitarias, pero las recomendaciones y decisiones que hacen al respecto no solo se nutren de ese conocimiento, sino también de consideraciones sobre la disponibilidad de esa prueba ideal para el fin que se desea en cada momento y la capacidad logística de realizarla en un sistema sanitario que no está diseñado con las holguras necesarias para responder a una situación como la actual (y probablemente no pueda estarlo) y que cuenta con una administración rígida a la que le cuesta cambiar su funcionamiento para agilizarlo en caso de necesidad manifiesta.
En definitiva, pese a la afirmación del título, las pruebas son muy útiles en manos expertas y, en esta epidemia, debemos confiar en el criterio de los expertos de salud pública. Esta imprescindible confianza de la población solo puede ganarse si hay por parte de las autoridades sanitarias una exposición transparente y clara de todas las circunstancias que modulan las decisiones que se toman en cada momento, aunque algunas produzcan rubor a quién las expone. La población española sabrá digerirlas y ayudar a su mejor puesta en práctica. Nos viene bien a todos.