Juan José Espinós: «Nos creemos más jóvenes de lo que somos y eso afecta a la reproducción»
VIDA SALUDABLE
El presidente de la Sociedad Española de Fertilidad analiza la situación de la reproducción asistida y recuerda que «las opciones de un embarazo a partir de los 35 años caen de forma brusca»
31 may 2024 . Actualizado a las 04:29 h.Uno de cada diez nacimientos en España tienen lugar gracias a la reproducción asistida. Una cifra que se transforma en otra: 40.638 bebés en el año 2021. Un contexto en el que la sociedad y la economía caminan hacia el lado contrario que la biología. En el medio de ambos extremos está la ciencia, tratando de corregir una situación que no parece que vaya a mejorar, más bien todo lo contrario, en los próximos años.
El presidente de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), Juan José Espinós, analiza todo esto en el marco de esta reunión científica de referencia en el ámbito de la medicina reproductiva de nuestro país que se celebra en A Coruña.
—La edad es el principal problema que dificulta el embarazo y, precisamente, uno de los temas centrales del Congreso. ¿Cómo van decayendo esas opciones conforme avanzan los años y por qué?
—La naturaleza ha establecido que eso fuera así. Filogenéticamente, estábamos preparados para vivir una media de 50 a 55 años y no tenía mucho sentido que se mantuvieran las capacidades reproductivas de la mujer hasta pocos años antes de tener que morir. Por eso, el sistema reproductivo, que está adaptado a la supervivencia del individuo, genera una serie de señales y cambios que hacen que la fertilidad decline en el tiempo y que, a partir de los 35 o 37 años, esta reducción sea muy significativa. Esto conlleva que por encima de los 40 quedarse embarazada sea muy difícil y por encima de los 45, prácticamente imposible. Esta es la principal causa.
Para que la gente lo entienda mejor podemos poner el símil de cualquier deportista de élite. Ellos se retiran entre los 35 y 40 años, y no lo hacen porque hayan dejado de saber cómo se practica ese deporte, sino porque, evidentemente, han pasado una cantidad de años, ha habido un desgaste y sus cualidades físicas no son las mismas que a los 20 o 25. En la mujer pasa exactamente lo mismo.
—Vamos perdiendo óvulos pero también esos óvulos van perdiendo calidad.
—Efectivamente, los óvulos de una mujer están con ella incluso antes de nacer, a partir de las semana 10 de gestación. Estos óvulos se van perdiendo de forma progresiva. Hay una disminución numérica muy rápida, incluso antes de nacer. Pero el factor clave es la calidad, porque al haber estado tanto tiempo en el interior del cuerpo de la mujer, han ido sufriendo las inclemencias de todos los factores que han pasado por su organismo y por la vida del individuo. Esto hace que vayan acumulando errores cromosómicos que condicionan que, a partir de cierta edad, la probabilidad de que fecunden sea mucho más baja; y si lo hacen, normalmente, dan lugar a anomalías que generan que, o bien, la implantación no se produzca o bien si se implantan, acaben en aborto en un porcentaje muy alto. También aumentan el riesgo de síndrome de Down y otras cromosomopatías. Este es el factor principal y es irreversible porque son errores acumulados en el tiempo.
—¿Cuál sería la edad idónea para conseguir un embarazo? Hablo de la parte biológica.
—Desde un punto de vista biológico, a partir de los 18 o 20 años. Otra cosa es que, psicológicamente, a esa edad estén preparadas para ser madres. Pero a nivel biológico, está claro que la mayor probabilidad de embarazo se obtiene entre los 20 y los 25 años, que es aproximadamente un 20 % de opciones por cada ciclo en el que la mujer busca una gestación. A partir de ahí, todo es reducir. En una primera etapa, que es entre los 25 y los 30 o 35, esa reducción se produce de forma lenta, es pequeña. Es a partir de los 35 años cuando la caída ya es mucho más brusca.
—Estamos viendo que la sociedad va por un lado y la biología por otro...
—Aquí existen dos factores fundamentales. Uno probablemente sea la falta de información. Hoy, la gente, físicamente hablando, se encuentra muy bien en edades en las que antes ya empezaba la decaída. Una chica de entre 30 y 35 años está en la flor de su vida. Existe la percepción personal de que uno es joven y lo que hace es transmitir esa perspectiva a la capacidad reproductiva. Evidentemente, no es así. Nos creemos más jóvenes de lo que realmente somos. Por otra parte, está cambiando la mentalidad de la población. Hasta ahora, el tener hijos era prácticamente una obligación y hoy en día es una opción. Cuando tú tienes que optar a algo, ha de ser algo que te apetezca hacer. Y el sistema en general y las percepciones individuales, en particular, no favorecen el que eso sea así. Además, es más difícil que antes, por la inestabilidad económica, la dificultad en el acceso a la vivienda y una larga lista de factores.
—El número de nacimientos producidos gracias a un tratamiento de reproducción asistida aumenta cada año. En el 2021 superaron por primera vez la barrera de los 40.000, un 12 % del total de los nacimientos en nuestro país ese año. ¿En qué punto nos encontramos ahora mismo y cómo seguirá evolucionando?
—Por un lado tenemos un un aumento de la población que requiere el tratamiento y, por otro, el hecho de que la gente tiene menos reticencia a consultar. En un futuro, por desgracia, vamos a seguir en la misma línea. Veo difícil cambiar el paradigma a nivel personal de cómo está evolucionando la población. Desde principios de la década de los 2000 hasta el día de hoy, la tasa de natalidad en nuestro país ha ido reduciéndose de forma constante. Las políticas no han ayudado. Creo que va a ser difícil revertir los efectos sociales y, a partir de aquí, se van a tener que poner medidas o para prevenir la falta de fertilidad secundaria a la edad o para tratarla. Prevenirla va a ser, evidentemente, preservar óvulos para que en un futuro haya mejores probabilidades de embarazo. Y en cuanto al tratamiento, mejorando las técnicas de reproducción asistida, hacerlas más eficientes para obtener un embarazo en menos tiempo y con menos intentos.
—¿Hay una edad límite para someterse a un tratamiento de fertilidad?
—La edad límite está marcada por la aparición de complicaciones. Sabemos que la edad no solo afecta de forma negativa a la fertilidad, sino a otras funciones. Todas las complicaciones que se puedan producir durante el embarazo aumentarán forzosamente con la edad, hablamos de estados hipertensivos, diabetes gestacional, retardo del crecimiento intrauterino o prematuridad. Por lo tanto, llega un momento en el que la morbimortalidad materno-fetal condiciona que, desde un punto de vista ético, nosotros promovamos el no tener la gestación. Físicamente hablando, mientras tú tengas un útero más o menos funcional, te puedes quedar embarazada.
Nosotros podemos usar técnicas de reproducción asistida siempre y cuando no suponga un riesgo para la salud maternoinfantil, y esto no está especificado hasta cuándo es. Hoy en día, la mayoría de centros tenemos un acuerdo de usar estas técnicas hasta alrededor de los 50 o 51 años, que es la edad media de la menopausia en nuestro país. Eso no significa que si quieres hacer una técnica de reproducción asistida en una mujer de 55 años no lo puedas hacer. De hecho, la tendencia es que eso pueda alargarse.
—¿Se prevé que, como técnicamente es posible y nuestro estado físico es cada vez mejor, seguiremos postergando ser madres?
—Esto es prácticamente seguro. A día de hoy, una figura muy característica es la edad media de tener el primer hijo en España, que se sitúa en los 33 años y ha ido aumentando. Hace no tanto estábamos en 28.
—¿Cuál es el perfil actual de personas que acuden a un centro de reproducción asistida?
—Hoy el perfil más frecuente son mujeres por encima de 35 años con pareja heterosexual, por un lado, y mujeres de esta edad o mayores que no tienen pareja. Y, evidentemente, están en auge otros modelos de relación, como las parejas de lesbianas. Pero desde un punto de vista de problemas de fertilidad, el perfil típico es el de una mujer que no se queda embarazada, o que sí quedó embarazada con un primer hijo entre los 32 y 33 años y ahora busca un segundo. También nos llegan mujeres con segundas parejas, evidentemente, más tardías.
—¿Cómo han evolucionado las técnicas en los últimos años?
—Las técnicas de reproducción asistida van desde la inducción de la ovulación, hasta la preparación de semen y las inseminaciones, la fecundación in vitro con óvulos propios o con óvulos donados, la preservación de la fertilidad... Lo que hemos hecho en los últimos años ha sido intentar incrementar la eficiencia de esas técnicas, lo que significaría que el número de intentos que necesitas para obtener una gestación se acorte. Se busca que el porcentaje de mujeres o parejas que acaban abandonando el método por cansancio, por aspectos psicológicos o por motivos económicos sea menor. Porque la principal causa de que una mujer no se quede embarazada no es que no pueda hacerlo, es el abandono del método.
—¿Cuándo hay que dejar de intentarlo?
—Siempre hay una opción, excepto en casos muy específicos. El problema es que los tratamientos de reproducción asistida no son garantistas, a veces requieren de varios intentos, incluso cambiando el tipo de protocolo o la táctica que se vaya a utilizar. Si hablamos de fecundación in vitro con óvulos propios, en un país donde no existe la donación de óvulos como Japón, el número de ciclos medios que se hace una pareja antes de dejarlo es de entre siete y ocho. Aquí no llegamos a ese nivel, porque la sanidad pública cubre una serie de tratamientos, lo que implica que tengas que acabar en la sanidad privada si esos no dan resultado. Esto tiene un coste. El principal enemigo de la fertilidad es el abandono del tratamiento.
—Si no hubiera estas barreras para seguir intentando, ¿prácticamente en todos los casos se llegaría a un embarazo?
—Prácticamente, en la mayoría. Entre un 90 y un 95 % de las mujeres, si no lo dejaran de intentar, se quedarían embarazadas.
—La congelación de óvulos sigue aumentando en España. ¿Cómo es la situación actualmente?
—Porcentualmente ha aumentado mucho pero, numéricamente, aún se hacen pocas si nos comparamos con otros países como Estados Unidos, que es el paradigma. Nosotros hemos aumentado un 40 % en los últimos años respecto a los datos basales, y aún así, el número de preservaciones de la fertilidad que se hacen sigue siendo bajo. Hasta un 40 % de las mujeres en algún momento se han planteado guardar óvulos, pero a la hora de tomar la decisión, muchas de ellas no acaban haciéndolo.
—¿Aumentarán estas cifras?
—Es una paradoja, porque deberíamos estar favoreciendo que las mujeres puedan quedarse embarazadas antes, no que congelen óvulos. El problema de esto es que cuando tú congelas óvulos estás haciendo una apuesta a largo plazo, porque tú no sabes cuál es el futuro de esos óvulos. Nosotros no tenemos factores predictivos de cuál va a ser la capacidad de los óvulos que estamos guardando para dar lugar a un recién nacido. Y sabemos que la eficiencia ovocitaria es muy baja. Solo entre un 7 y un 8 % de los óvulos acabarán siendo un bebé. Por tanto, tienes que guardar un número importante de óvulos para mantener una alta probabilidad de embarazo. El segundo problema es que esto te va a obligar a hacer una fecundación in vitro. La preservación de óvulos no es más que la primera parte de ese proceso. Por lo tanto, es una opción que tenemos pero no es, ni de lejos, la más deseable.
—Se está hablando mucho también del declive en la calidad del esperma.
—La ventaja es que en una muestra seminal hay millones de espermatozoides. La mujer ovula solo una vez al mes. Por tanto, está claro quién marca el pronóstico. Pero lo que sí que es verdad es que todos los factores ambientales que pueden condicionar la fertilidad aparte de la edad, como contaminantes ambientales, la obesidad, el alcohol, el tabaco, el estrés o el tipo de dieta que llevamos, todo esto afecta mucho más al semen que al óvulo. Al óvulo le afecta más el paso del tiempo. Esto es lo que hace que los tratamientos con antioxidantes funcionen mucho mejor en hombres que en mujeres.
También hay un efecto de la edad, pero es mucho más tardío. Sabemos que la capacidad fértil en relación con la edad en los hombres declina a partir de los 50 o 55 años. Y hasta hace poco, los hombres también se morían entre los 50 y los 55 años, por tanto, no apreciábamos cuáles eran los efectos indeseados de la edad del padre sobre la salud del futuro recién nacido. En este sentido, se habla de la relación entre el autismo y la edad avanzada del progenitor, por ejemplo. En resumen, nos vamos dando cuenta de que la edad puede afectar negativamente a la salud reproductiva en los hombres, aunque sea más tardíamente.