El espray nasal contra las depresiones más graves: «Hace un año estaba hundido, quería desaparecer. Ahora he recuperado mi vida»
SALUD MENTAL
El Ministerio de Sanidad ha aprobado la financiación para la utilización de la esketamina para pulverización nasal (Spravato) en algunos casos de depresión mayor resistente al tratamiento
21 dic 2023 . Actualizado a las 13:11 h.«No consumé ningún intento de suicidio, pero lo tenía en la cabeza día y noche. Estaba inmerso en una depresión muy, muy grave, pero no había un motivo. Por eso es muy complicado dar con el tratamiento, probaba unas cosas, otras, medicamentos y más medicamentos. Nada me hacía efecto», cuenta Pablo (nombre ficticio de este paciente que ha accedido a contar su historia a La Voz de la Salud). Estuvo tres veces ingresado en la planta de Psiquiatría del Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo. «La última vez que iba a ingresar, estaba en urgencias el doctor Campos y me dijo que iba a luchar por conseguir un tratamiento nuevo para mí», explica.
Pablo se refiere a Spravato, una esketamina para pulverización nasal, que es el único tratamiento aprobado en nuestro país para la depresión mayor resistente al tratamiento. Hasta ahora en España solo se podía usar de modo compasivo, es decir, en casos completamente excepcionales, que tenían que ser aprobados. Pero el Ministerio de Sanidad acaba de dar luz verde a su financiación (tras rechazarla hace unos meses). Vamos por partes.
Primero con la historia de este paciente, que hay que recordar, no tiene por qué ser un espejo del resto. «Hace un año estaba hundido, muy mal. Yo quería desaparecer. Estaba lo peor que se puede estar, en una fase terrible. No quiero ni acordarme», recuerda. La situación era tan complicada que únicamente salía de su casa cuando ingresaba en el hospital. «Mi mujer tuvo que dejar de trabajar porque le daba miedo lo que pudiera hacer. No salía de casa, ni quería ver a nadie, ni hablar con nadie, apenas comía. No me importaba ni mi mujer, ni mi hijo, ni nada de nada. Estuve meses con ese sufrimiento», asegura. Pero en ese momento se encontró con el doctor José Antonio Campos, psiquiatra en el centro de salud mental de Tui, perteneciente al servicio de psiquiatría del Hospital Álvaro Cunqueiro.
La tasa de remisión en un trastorno depresivo mayor tras los dos primeros tratamientos farmacológicos es de alrededor del 50 %. Después, la probabilidad de remisión es mucho menor, aproximadamente del 13% después del tercer y del cuarto tratamiento.
«Era un paciente con una clínica depresiva muy grave que ya había tenido tres hospitalizaciones y probado gran cantidad de tratamientos, combinaciones de antidepresivos y otro tipo de psicofármacos. Tras los ingresos ni siquiera había mejora. La única opción que nos quedaba era recurrir a la terapia electroconvulsiva o pedir el uso compasivo de la esketamina, que es lo que hicimos», explica el psiquiatra. Costó conseguirlo y, de hecho, este mismo especialista lo pidió para otros pacientes, pero el uso fue denegado. «La respuesta de Pablo (nombre ficticio) fue muy llamativa, se apreció una mejora desde la primera dosis, a los 15 minutos hasta esbozó una sonrisa. Hubo pequeñas recaídas y fuimos ajustando las dosis, pero ahora mismo su vida ha cambiado», explica el doctor Campos. En primera persona, el paciente lo narra así: «La primera dosis fue impresionante, la mente me cambió. Hasta volví a reconocer la felicidad. Me cambió la vida totalmente. Después de un año de tratamiento estoy casi al cien por cien de como yo era. Hago mi vida como antes de estar enfermo. Voy al gimnasio, salgo con mis amigos y disfruto con mi familia».
Al principio acudía dos veces a la semana a recibir tres inhalaciones. Ahora el tratamiento es cada quince días, con dos pulverizaciones. «Se le administra en el centro de salud, luego está un par de horas en observación y se puede ir a casa», resume el psiquiatra.
La financiación de este medicamento
Los objetivos del tratamiento antidepresivo son conseguir la remisión de los síntomas, recuperar la funcionalidad, prevenir las recaídas y reducir la mortalidad por sus complicaciones, como el suicidio. Hace ya dos años la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos, primero, y la Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas en inglés), después, dieron luz verde al uso de la esketamina intranasal (comercializada bajo el nombre de Spravato), una «revolucionaria» opción para luchar contra las depresiones más graves que llegó tras décadas sin ningún avance farmacológico en este sentido. Es el primer medicamento antidepresivo de acción rápida, indicado para pacientes con un trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento (DTR).
La Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (dependiente del Gobierno) rechazó la financiación de Spravato hasta en dos ocasiones, pero desde el 1 de noviembre ya está incluida aunque, como indica el Ministerio de Sanidad, su financiación se limita a «uso en combinación con un ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) o IRSN (inhibidores de la recaptación de serotonina y noreprinefina), en adultos (18-74 años) con trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, que no han respondido al menos a tres estrategias diferentes con antidepresivos, siendo al menos una de ellas una estrategia de combinación o potenciación, en el episodio depresivo grave actual».
«Yo creo que esto abre un cambio de paradigma en el tratamiento de la depresión desde los años cincuenta. Hay que recordar que la teoría predominante a nivel de la depresión era la monoaminérgica. Todos los antidepresivos que usábamos hasta ahora actuaban sobre las monoaminas. Pero este funciona a otro nivel, con otra serie de neurotransmisores, sobre todo el glutamato. Toda la investigación en depresión ahora mismo está yendo por esta vía, de hecho, todos los fármacos en ensayos clínicos (incluso ya en fase 3) van por ahí. Además, hay que tener en cuenta la rapidez de acción. Todos los antidepresivos necesitan dos o tres semanas, como mínimo, para que empecemos a notar sus efectos, la esketamina actúa desde la primera dosis», asegura el psiquiatra José Antonio Campos.
«Hasta un 15 % de los casos de depresión no responden a varios intentos farmacológicos y psicoterapéuticos, por lo que se hacen indispensables nuevas formas de abordaje terapéutico que logren actuar sobre los mecanismos neurobiológicos implicados en la depresión. Por eso, la aparición de nuevos fármacos, como Spravato en este caso, son muy significativos en la práctica clínica actual», señala Marina Díaz Marsá, presidenta de la Sociedad de Psiquiatría de Madrid y una de las especialistas que forman parte del proyecto Survive del Gobierno, dedicado a desarrollar estrategias de intervención preventivas para pacientes con ideación suicida. «Spravato ha resultado eficaz en la depresión mayor resistente a tratamiento, es decir, en aquellos pacientes en los que se habían utilizado dos tratamientos antidepresivos previos, en dosis y tiempo necesario, sin resolver la sintomatología. De hecho, se consiguen tasas de remisión de hasta el 60 % en personas que no habían tenido resultados con otras opciones terapéuticas. Además, la mejora aparece desde el inicio del tratamiento y previene las recidivas de la sintomatología a largo plazo», añade la experta.
El presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental (SEPSM), el doctor Víctor Pérez Sola, considera que «la única solución para cubrir necesidades médicas es invertir en investigación. Con el objetivo, sobre todo, de que estos avances lleguen a las personas. La depresión es una de las primeras causas de discapacidad en el mundo y aunque contamos con tratamientos biológicos y psicológicos eficaces, seguimos teniendo retos en el diagnóstico precoz y en aquellos pacientes que no responden a los tratamientos actuales, lo que llamamos depresión resistente al tratamiento que se da en el 30-40 % de los pacientes depresivos».
Trastorno depresivo mayor
Un paciente con trastorno depresivo mayor (TDM) presenta un riesgo de suicidio 20 veces mayor que el resto de personas. Esta enfermedad mental es una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo y afecta a más de 40 millones de europeos. Alrededor del 5 % de estos pacientes se quita la vida, por cada uno de los afectados que se suicida, veinte lo intentan. Pero junto a todas estos datos llega otro: muchas de las personas que padecen TDM no responden a los tratamientos antidepresivos que existen actualmente. De ahí, la importancia de este nuevo mecanismo de acción, que supone un cambio radical en relación a los antidepresivos actuales.
La esketamina es un antagonista del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) que, en combinación con un antidepresivo oral (ISRS o IRSN), está indicado en adultos con trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento. La esketamina, un isómero de la ketamina, actúa sobre la corteza cerebral, sobre el sistema glutamatérgico.
En cuanto a los efectos secundarios, el aumento de la presión arterial es el más significativo. Otros más frecuentes son el dolor de cabeza, la sensación de mareo y los síntomas disociativos. A pesar de los resultados esperanzadores, los expertos resaltan que es un medicamento que se tiene que prescribir para casos concretos, no es para todo el mundo, y siempre bajo supervisión sanitaria.
La decisión de prescribir Spravato debe ser tomada por un psiquiatra. La vigilancia posterior a la dosis deberá ser realizada por un profesional sanitario con experiencia en la monitorización de la presión arterial. La dosis inicial recomendada es una o dos pulverizaciones en cada orificio nasal (según la edad del paciente) el primer día. Esto es seguido por 1, 2 o 3 pulverizaciones en cada fosa nasal dos veces por semana durante cuatro semanas. Luego, si la depresión del paciente mejora, debe usarse una vez por semana durante las siguientes 4 semanas y posteriormente una vez cada 1 o 2 semanas durante, al menos, 6 meses.
En Galicia, una veintena de pacientes han accedido a este tratamiento como uso compasivo. Desde el 1 de noviembre se abre una nueva vía, aunque su utilización sigue estando limitada a casos muy específicos.
La quinta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-5) define el episodio depresivo mayor como un período de al menos 2 semanas consecutivas con presencia casi diaria de al menos cinco de los nueve síntomas siguientes; al menos uno de los síntomas debe ser estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer:
1. Ánimo deprimido.
2. Pérdida de interés o placer.
3. Insomnio o hipersomnia.
4. Cambio en el peso o apetito.
5. Retraso psicomotor o agitación.
6. Fatiga o pérdida de energía.
7. Sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (8) disminución de la capacidad de concentració.
9. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, intento de suicidio.
Los episodios depresivos se clasifican en leves, moderados y graves basándose en el número, tipo e intensidad de los síntomas y en el grado de deterioro funcional. A pesar de que un primer episodio depresivo puede tener remisión espontánea, el pronóstico a largo plazo es variable en las depresiones moderadas y graves, con tasas de recaída y recurrencia altas (50 al 90 %) en los pacientes con antecedentes de episodios depresivos anteriores. Con cada nuevo episodio el curso de la enfermedad empeora y se vuelve crónico.
