José Luis Marín, psiquiatra: «Vivimos en una ''happycracia''; tienes que ser feliz por las buenas o por las malas»
SALUD MENTAL
El especialista reclama otra manera de hacer psicoterapia y lamenta la falta de alternativas no farmacológicas de las últimas cuatro décadas
15 abr 2025 . Actualizado a las 19:14 h.José Luis Marín, psiquiatra, pero también psicoterapeuta, mantiene un discurso incómodo. Sin espacio para la autocomplacencia por los avances supuestamente conseguidos en los últimos años sobre salud mental. Mucha tinta ha corrido sobre ella, pero la práctica es otro cantar. Expone un escenario donde, en resumidas cuentas, muy pocas cosas han cambiado. No hablamos de en estos últimos años, cuando la pandemia disparó el debate. Se refiere a los últimos «treinta o cuarenta». Dice que los resultados de las intervenciones que se realizan —siempre se incluye en la crítica, hablando en primera persona del plural— desde los profesionales de salud mental son «malos», y lo justifica en una simple cuestión numérica. No son buenos porque cada vez hay más pacientes. No es que haya que ser un experto en silogismos para comprender su punto. En este último tiempo, ha saltado a la terreno de la divulgación en redes sociales a través del Foro Internacional para la Formación en Psicoterapia, del que es presidente. Y claro, sus opiniones incómodas generan debates.
—El otro día mantuve una discusión acerca de su figura. La persona argumentaba que, si en sus peores momentos hubiese visto sus vídeos hablando de psicofármacos, para él hubiese sido peligroso. ¿Considera que, en algún caso, su discurso puede ser peligroso?
—Entiendo la preocupación de los pacientes, porque tampoco tienen por qué entender bien cuál es el mensaje. Lo que planteo y planteamos muchos, porque esto no es una idea personal, sino toda una corriente psiquiátrica llamada psiquiatría crítica, es que nos parece que la deriva exclusivamente biológica, farmacológica, de la psiquiatría de los últimos años no ha aportado las soluciones que esperábamos. Que hay que revisar lo que estamos haciendo. Me hacía referencia a que este mensaje podría ser peligroso para algunas personas. Y es verdad que, cuando a ellos les ven, están pasándolo mal. No tengo ninguna duda sobre eso. El sufrimiento es genuino, legítimo, terrible y muy doloroso. El problema es que la única alternativa que les han dado ha sido la medicación. Esa es la preocupación. Si no tenemos otra alternativa, si la medicación es lo único que hay, pues ya está. Y sí, si no le hubiesen recetado esos fármacos, pues posiblemente habría seguido igual. Pero el planteamiento es que los psicofármacos no le han curado. Le han ayudado a mantener una estabilidad, pero había otros recursos. El problema es que nos hemos centrado demasiado en las soluciones biológicas y eso nos ha impedido ver y desarrollar otras vías en las que los fármacos podrían haber sido mucho menos protagonistas.
—Usted habla de manera bastante crítica sobre el DSM-5. En una de sus charlas le escuché una pregunta: «¿Qué cura, la psicoterapia o cura el psicoterapeuta?». Usaré esta misma lógica, porque sí creo que el manual ha sido útil en muchas ocasiones, ¿Qué es lo malo?, ¿el DSM-5 o el uso del psiquiatra del DSM-5?
—Es exactamente el matiz que haces. Y lo mismo podríamos decir de las redes sociales o de los teléfonos inteligentes. Ahora mismo hay una gran corriente de queja con respecto al móvil. Que si hacen daño a la infancia, que si las redes sociales son terribles... No. Realmente, los teléfonos inteligentes son un avance técnico fantástico, como lo fue en su día internet o lo fue el frigorífico. El problema es el uso que se le da al invento. El DSM es un manual de diagnóstico y de estadística de los trastornos mentales. Se hizo, en teoría, exclusivamente para que los psiquiatras de todo el mundo pudiéramos utilizar un lenguaje relativamente común. ¿Dónde está el problema? En que se ha confundido, y ha habido intereses para que eso fuera así, con un libro de psicopatología. La pregunta que ya nos hacíamos antes del DSM y que algunos psiquiatras seguimos haciéndonos es: ¿cómo hemos llegado hasta aquí? Sí, el diagnóstico de depresión, de trastorno de ansiedad o de anorexia nerviosa es ese, el que pone el DSM. La mayoría de los psiquiatras de mi generación no hemos tenido la sensación de que el DSM nos ha ayudase en nada, porque los diagnósticos los hacíamos exactamente igual. Solo que ahora, teóricamente, cuando decimos «episodio depresivo mayor» en A Coruña, en Madrid o en Singapur, estamos refiriéndonos a lo mismo. Para eso se creó. Pero cuando nosotros hacemos un diagnóstico de episodio depresivo mayor, lo que nos preguntamos es por qué esta persona está deprimida en este momento. La pregunta es cómo hemos llegado hasta aquí. ¿Por qué esta persona presenta ahora esta sintomatología que el DSM llama trastorno bipolar? Y esto es lo que se ha perdido, el estudio de la psicopatología, de intentar entender las causas. Porque eso es lo que nos va a dar una correcta visión del tratamiento, saber el porqué, exactamente igual que en cualquier otra especialidad de la medicina. Pero el DSM se ha confundido. Se ha obviado la psicopatología, se ha obviado la psiquiatría. Es un catálogo de síntomas. Simplemente. Te da un diagnóstico y automáticamente se plantea un tratamiento, mayoritariamente farmacológico. Esa es nuestra queja, nada más.
—Usted defiende que «la psiquiatría nunca quiso ser esto», ¿qué quiso ser o qué quiere ser entonces?
—Qué pregunta... La psiquiatría es cierto que es una especialidad que surge intentando desgajarse la neuropsiquiatría y queriendo ser tan científica como lo podía ser la medicina interna, la reumatología o la inmunología. Y no nos ha salido demasiado bien. En los últimos treinta años, prescindimos de la psicología para centrarnos sobre todo en la biología. Nos hemos focalizado tanto en ella, concretamente en la farmacología, que ahora los psiquiatras, sobre todo los más jóvenes, no tienen otros argumentos porque no se les ha enseñado psicoterapia; no se les ha enseñado a mirar la historia de los pacientes. Solo a mirar el DSM-5. La psiquiatría solo maneja psicofármacos, ningún otro tipo de recurso. Pero resulta que en este momento la psicofarmacología está en crisis. Lo que nos parece es que los trastornos mentales no son una enfermedad del cerebro como tal. Este modelo que tiene que ver con la relación con la serotonina, con la dopamina, con la noradrenalina; esto de que los trastornos mentales son desequilibrios químicos, es un modelo fallido. Ya no se puede seguir sosteniendo. Entonces, tenemos muchos psicofármacos. Que no curan, sino que cronifican las historias de los pacientes. Hay muchos estudios que demuestran que pacientes con cualquier tipo de trastorno mental y sin tratamiento evolucionan más o menos igual que los que tienen tratamiento farmacológico. Lo único que tenemos son psicofármacos. Y no terminan de resolver el problema. Cada día hay más demanda, más pacientes tomándolos, pero no terminamos de curar a nadie. Y no tenemos otros recursos. Dejamos de mirar a la psicología, a la sociología, no miramos el entorno social o cultural, nos centramos en la biología y ahora mismo solo tenemos un recurso que no parece que resuelva los problemas.
—Dice que el modelo farmacológico está en crisis. Depende de para quién. ¿Por qué España es esta anomalía mundial de semejante prescripción?
—Esta es la pregunta que nos hacemos muchos psiquiatras. Creo que cada vez más. ¿Qué está pasando aquí? No tiene ningún sentido.Según los datos y las estadísticas de salud de todo el mundo, España es uno de los países con mejor salud en general. Y, sin embargo, somos los que consumimos más antidepresivos en Europa. Algo está pasando. Y sí, la psiquiatría biológica está en crisis para algunos. Claro, para los fabricantes de antidepresivos, pues imagínate. Cómo es posible que estemos recetando este nivel de psicofármacos es una pregunta que llevamos haciéndonos muchos psiquiatras mucho tiempo. Hay una bibliografía impresionante sobre este tema. Ciertamente no podemos seguir así, no podemos seguir recetando nada más que antidepresivos y no querer mirar a lo que está haciendo la cultura, lo que está haciendo la sociedad. ¿Qué sociedad estamos creando entre todos para que España sea consumidora de antidepresivos de esta manera? Que la gente está mal es indiscutible. Pero que no tenemos nada diferente al resto que explique algo así. Porque una cosa es pasarlo mal por el entorno social en el que estamos viviendo, porque no llegas a fin de mes, porque estás solo, porque las redes sociales nos están aislando, porque no hablamos entre nosotros, porque vivimos muy lejos del trabajo, porque no hay espacios verdes o porque hay demasiada televisión. Qué sé yo, hay muchas, muchas cosas...
—Sí, pero ninguna de ellas es un fenómeno exclusivamente español. Los móviles están en todos lados. Seguramente vivamos mucho más cerca del trabajo que la mayoría en Estados Unidos, sin embargo, no sé si por una cuestión de tradición, algo pasa en España.
—Puede que suceda porque que haya una tremenda presión de la industria farmacéutica. Que la hay en España y en todos los países, solo que algunos la manejan de una forma y otros de otra. Y tampoco hay tiempo para mirar al paciente, para escucharle. Muy poco en la sanidad pública y, en la privada, tampoco demasiado. Lo más sencillo es recetar un fármaco. Es curioso porque en España, por esa tradición católica, lo de aguantar el sufrimiento, probablemente lo hayamos hecho mejor que otros. Pero en todo el mundo occidental, cada vez se tolera menos el malestar. Estamos viviendo en una happycracia. Tienes que ser feliz por las buenas o por las malas. Y si no eres feliz es que algo te está pasando y tú eres el responsable. Porque «tú puedes». Este pensamiento positivo tan generalizado está haciendo mucho daño; esta exigencia de ser feliz y de no sufrir. Para muchas personas es difícil no pasarlo mal, porque realmente tienen muchos motivos. Y, además, la reacción natural hacia ciertos acontecimientos de la vida diaria, ya sea rabia, nerviosismo, preocupación, miedo o tristeza, se psiquiatriza. Cuentan que están angustiados, que no pueden dormir, que están preocupados, pero nadie les pregunta por qué. Si estoy triste, no me apetece levantarme por la mañana o estoy de mal humor, rápidamente cae una receta de un antidepresivo. ¿Por que aquí pasa más? No lo sé, sinceramente, creo que no lo sabe nadie. Pero es verdad que está ocurriendo y nos preocupa. Algunos pacientes, cuando nos escuchan decir según qué cosas sobre los tratamientos farmacológicos, se enfadan. Que de no haber sido por la medicación, no saben qué hubiera pasado con ellos. Y les entiendo muy bien, tienen razón. Pero le hemos dado tanto valor a la medicación en los últimos cuarenta años que hemos dejado de mirar otros recursos, otras opciones.
—Seguro que le habrán dicho que su enfoque puede recordar a aquellas viejas tesis de la antipsiquiatría.
—Sí. Yo viví la antipsiquiatría, claro. Era un psiquiatra muy jovencito y a mí escuchar a Basaglia y a Cooper y a Laing me pareció fantástico. La antipsiquiatría planteaba un sistema excesivamente radical que fue inviable, fue inmanejable plantearlo en su momento. Ahora, no estamos en el plan de la antipsiquiatría. La psiquiatría critica no está en plan revolucionario, sino mucho más en la línea de contemporizar; de poner encima de la mesa algo que parece muy obvio y que no hay que darle muchas vueltas. Es que los resultados de nuestras intervenciones, las intervenciones psiquiátricas y psicológicas, son malos. Porque cada vez tenemos más pacientes. Ese es el dato y nuestra preocupación. Cada vez tenemos más pacientes, más demanda, y no sabemos qué hacer con ella. Esa es la realidad. Se habla tanto de salud mental que creo que el discurso, ahora mismo, está vacío de contenido. Se habla de salud mental, pero las posibles soluciones que se plantean son las mismas que hace treinta años o cuarenta años. Y eso no va a funcionar. De hecho, no funciona. Somos el Pepito Grillo. Somos incómodos, porque estamos planteando algo que todo el mundo sabe, pero ante lo que no se sabe muy bien qué hacer.
—Ya que saca el tema, le he escuchado decir que un 10% de pacientes que entran en psicoterapia, empeoran.
—Sí, esos son los datos que tenemos, datos de investigación. A mí me gusta mucho la investigación y me gusta mucho leer. Y estos son datos que están publicados, algunos de ellos por autores españoles. Hay entre un 8% y un 12% de pacientes a los que les ocurre esto, yo digo el 10% por simplificarlo. Alrededor del 10% de los pacientes que empiezan en psicoterapia, empeoran. Y más del 20%, abandonan muy pronto.
—¿Y qué hacemos con esta gente a la que le hemos dicho que la solución es hacer terapia?
—Eso es. ¿Qué hacemos con todos nosotros? ¿Qué hacemos? Este es el quid de la cuestión. Y esto es de lo que algunos de nosotros nos lamentamos y queremos poner encima de la mesa. Somos el mensajero. A algunas personas no les gusta y matar al mensajero es lo más fácil, ¿no? Pero no podemos seguir otra vez hablando de que la solución en salud mental son más medicamentos o la solución en salud mental son más psicólogos. No, no, no, tampoco. Yo soy más psicoterapeuta que psiquiatra y los psicoterapeutas también tenemos muchas limitaciones. Así que lo que proponemos es que el debate sobre la salud mental tiene que estar en otro nivel. En un nivel mucho más de prevención. Mucho antes de que necesites la psicoterapia o que necesites el psicofármaco. Las propuestas para trabajar en salud mental tienen que ser de otra naturaleza, no propuestas terapéuticas, no más psicoterapia, no más psicofármacos. Estas son intervenciones terapéuticas no es que no funcionen, pero lo hacen de una manera limitada. Si queremos hablar del debate de salud mental, tiene que estar en la maternidad, tiene que estar en los estilos de crianza, cómo se organiza la paternidad, cómo se organizan las bajas de maternidad, cómo se organiza todo lo perinatal, cómo se organiza el desarrollo neurológico de los recién nacidos, que son los que después van a venir a nuestras consultas. Cómo se organiza la vida de cada día, esta vida loca de andar corriendo para todas partes; toda esta presión, y no solo de la industria farmacéutica, también la presión de los alimentos basura o la presión de la industria del ocio, que tienes que ir a hacerte un selfie a no sé dónde. Recuerdo que cuando era joven, bueno, los viajes de vacaciones eran realmente unas vacaciones. Ahora te das cuenta de que el mes de septiembre es cuando más consultas se piden, porque la gente vuelve destrozada de las vacaciones, porque han sido un desastre. Todo a partir de una presión social que nos obliga a ir de vacaciones y a disfrutar exageradamente de ellas, a disfrutar más que los demás y además hacerlo público. Vivimos en una sociedad absolutamente estresada.
—Pues me parece que está complicado darle un vuelco a todo esto. Es más complejo que dejar el tabaco o comer sin sal. Hablamos de salarios, calidad de vida, comer de otra manera, ir sin prisa...
—Exacto. Y esto es lo que no suena bien de nuestro discurso y por eso somos ese mensajero al que hay que matar. Porque las noticias que traemos, las alternativas a la salud mental son programas para 20 años. Pero claro, dependemos de los votos de cada cuatro años y es difícil plantear estrategias a tan largo plazo. Entonces, seguimos enfocando mal el debate sobre la salud mental. Es una cosa curiosa, si te das cuenta, cada vez que se habla de salud mental se habla de tratamientos, no se habla de salud. El debate debería ser sobre enfermedad mental, y no se habla de salud mental. Se habla de mejorar poniendo más psicólogos en los centros de salud para hacer psicoterapia, de seguir investigando en nuevos fármacos que sean más activos, pero no se habla de prevención, no se habla de crear espacios saludables, espacios en los que las personas puedan hablar, que no tengan que ir al médico a darse de baja, que se pueda compartir el malestar, como se ha hecho toda la vida. En los pueblos, en los barrios, entre las familias o los amigos, incluso podían ser espacios para la palabra, no espacios para hablar. Pero vivimos en una sociedad en la que se habla muy poco. Las redes sociales que nos vendieron como algo fantástico para estar unidos, ha conseguido que el ser humano esté más aislado y más solo que nunca. Estamos solos en grupos, en grupos enormes, pero absolutamente aislados, absolutamente sin hablar. Y este es el debate. La solución no pasa porque pongamos más profesionales. No. Más profesionales sí, pero orientados de otra manera, en otras áreas, no solo en los tratamientos cuando el trastorno y, por tanto, el sufrimiento, ya se está manifestando.
—Alguna vez lo ha dicho, que sabemos mucho de lo micro, pero nada de lo macro.
—Sabemos muchísimo de neurotransmisores, pero nada de María, Dolores o Juan. Nada. Lo que hacemos es saber cada vez más de cosas más pequeñas. De María y Juan conocemos todas sus mitocondrias, casi todo lo que se puede saber sobre sus neurotransmisores, pero de su historia no sabemos nada. Ni se lo hemos preguntado, ni les hemos mirado a los ojos. Y como dicen Johann Hari, la depresión no está en tu cabeza, está en tu vida.