Celia Pérez, neuróloga: «A partir de los 85 años, una de cada cuatro personas padecerá alzhéimer»
ENFERMEDADES
La experta en demencias asegura que el diagnóstico de las mismas suele ser difícil al principio, ya que los síntomas suelen confundirse con otro tipo de patologías o con el declive propio del envejecimiento
16 may 2024 . Actualizado a las 13:23 h.Según el Observatorio del Alzheimer y las Demencias de la Fundación Pasqual Maragall, más de 900.000 personas padecen demencia en España; afectando a una de cada diez personas de más de 65 años y a un tercio de las mayores de 85. Con todo, bajo el término se engloba un amplio abanico de patologías con diferentes presentaciones clínicas. Hablamos sobre ellas con Celia Pérez, neuróloga especializada en demencias del Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (Chuac) y vocal de las mismas en la Sociedade Galega de Neuroloxía.
—Hablamos mucho sobre ella, pero ¿qué es exactamente la demencia?
—La demencia es un síndrome, entendido como un conjunto de síntomas que el paciente, sus familiares y gente cercana observa junto a los signos que el médico va a poder detectar en la visita. El núcleo central es la pérdida de capacidades cognitivas: memoria, lenguaje, razonamiento. Todo ello va a tener suficiente impacto como para alterar las funciones del día a día de la persona. Pasará a ser dependiente en mayor o menor grado y de forma constante, se acompañará de alteraciones conductuales y síntomas psicológicos.
—Existen diferentes tipos, ¿cuáles son las más frecuentes entre la población?
—Efectivamente. La más frecuente y conocida, con mucha diferencia, es la enfermedad de Alzheimer. Pero también existen otras que no son degenerativas e incluso potencialmente reversibles. La segunda demencia más prevalente es la vascular: la que se debe a ictus, haber sufrido trombosis cerebrales o hemorragias. Ni siquiera tienen que ser ictus repetidos, a veces uno solo en una zona estratégica hace que la persona pase a sufrirla. Lo mismo tras un traumatismo craneoencefálica grave, una encefalitis que dañe zonas estratégicas de la memoria o la conducta, o un tumor.
—¿Tienen síntomas en común?
—Las demencias de causa degenerativa son el paradigma. En este tipo siempre se va a depositar una proteína propia del cerebro de manera anómala, dañando a las neuronas que pierden su función y, finalmente, mueren. Dependiendo de dónde se localice el proceso degenerativo, los síntomas cognitivos son diferentes, predominando más la pérdida de memoria en el alzhéimer, las alteraciones de conducta en las demencias frontotemporales o los síntomas parkinsonianos en la demencia con cuerpos de Lewy. El diagnóstico se hace en función de estos síntomas; sin embargo, en ocasiones se necesita que el proceso vaya evolucionando para definir mejor el tipo de demencia.
—¿Cuáles suelen ser esos primeros signos por los que el paciente acude por primera vez a consulta?
—El síntoma más frecuente por el que se consulta es la pérdida de memoria. Se olvida lo reciente, lo que llamamos memoria episódica. Ser capaz de evocar algo que ha ocurrido en los últimos días o horas. Pero también puede verse afectado el lenguaje. La queja puede empezar por no encontrar una palabra, para después ir perdiendo capacidad expresiva o empobreciendo el vocabulario. También se pierden habilidades manuales previas.
Todo esto puede presentarse aislado o en conjunto, sea al principio o en la evolución. En ocasiones, las demencias debutan con síntomas conductuales o psicológicos, como cambios de personalidad o delirios. En este caso, son los psiquiatras los que primero valoran a la persona sospechando un deterioro cognitivo asociado que, de igual manera, en ocasiones requiere de evolución temporal para hacerse patente.
—¿Qué diferencia habría entre esas pérdidas de memoria que se dan en un paciente de demencia y las que, por así decirlo, puede sufrir una persona de manera natural sin una enfermedad asociada?
—Todos tenemos olvidos cotidianos benignos y con la edad, la memoria también va a menos. Pueden ocurrir despistes si estamos nerviosos o estresados. Nos vamos a despistar más porque la atención la vamos a tener menos centrada. En el caso de la enfermedad de Alzheimer es una pérdida de memoria en la que no se ha almacenado, producido, el proceso de consolidación del recuerdo. La persona no sabe aquel recado que le han dicho o no se acuerda de la cita. Y no solo eso. Cuando le dices: «¿No te acuerdas que te lo dije?», esa persona suele contestar: «No me dijiste nada». Es decir, en la persona que está sana el despiste tiene otro significado. Se lo recuerdas y te dice que se le fue el santo al cielo. Pero el paciente con demencia tipo alzhéimer no se acuerda de que se lo han dicho porque no lo ha guardado ese recuerdo, no lo ha almacenado y no hay posibilidad de que con ayuda se de cuenta de que, efectivamente, eso se lo han dicho. Es una pérdida de memoria diferente.
—Hace unas semanas publicábamos un reportaje en La Voz de la Salud sobre la relación que existe entre la depresión y la demencia. Con su experiencia en consulta, ¿me podría hablar un poco de esa bidireccionalidad?
—En consulta, diría que casi es cotidiano. Es una relación muy conocida y estudiada, pero todavía no está del todo esclarecida. La depresión parece ser una factor de riesgo para desarrollar demencia. Multiplicaría hasta por cinco la probabilidad de padecerla en las personas mayores. Parece haber una causalidad, pero esta también podría ser a la inversa. Es decir, la depresión podría considerarse el primer síntoma de la enfermedad de Alzheimer o de otras demencias, al alterarse el funcionamiento de circuitos que regulan las emociones y el estado de ánimo. Pero además, una persona con demencia se puede deprimir por el diagnóstico como en otro tipo de enfermedades graves e incurables. Sobre todo, si la enfermedad se encuentra en estadios incipientes, en los que razonamiento está preservado.
Y para hacer esta relación más compleja, la propia depresión se acompaña de síntomas cognitivos que llevan a confusión como lentitud de pensamiento, apatía, aislamiento, falta de concentración y olvidos siendo más acentuado en las personas mayores. En estos casos, lo primero que hay que tratar es la depresión, valorar si mejora. El tiempo dirá si subyace un deterioro cognitivo.
—¿Qué dificultades pueden aparecer a la hora de llevar a cabo el diagnóstico?
—No suele haber problema cuando el cuadro está plenamente instaurado, pero al comienzo, sí que puede ser difícil. Ante un mínimo cambio cognitivo, nos planteamos si es la antesala de una demencia, si es un problema de estrés que está restando atención, una depresión o si está asociado al declive propio del envejecimiento. La línea entre la cognición normal y la demencia es difusa. Se pasa por una situación de deterioro cognitivo leve que no siempre progresa a demencia.
—¿Cómo se realiza?
—Los neurólogos seguimos siendo muy clínicos, es decir, vamos a hacer muchas preguntas al paciente y al acompañante conviviente. Tenemos que explorar de forma exhaustiva todas las funciones y, específicamente, la exploración cognitiva, que llamamos neuropsicológica, es laboriosa. En nuestras consultas falta tiempo y en el sistema, los neuropsicólogos son un bien preciado y escaso que hay que optimizar. Las pruebas de imagen a las que la población suele dar gran importancia son una herramienta más para nosotros siempre por detrás de la valoración clínica.
La aparición de biomarcadores para el alzhéimer está revolucionando nuestra práctica. La posibilidad de identificar moléculas relacionadas con esas proteínas anómalas que ocasionan la enfermedad es ya una realidad, pero actualmente la determinación pasa por tener un PET de amiloide, que no está al alcance de la mayoría de centros. Al igual que hacer una punción lumbar y extraer líquido cefalorraquídeo. Esta técnica exige tiempo y para el paciente es una prueba invasiva no exenta de riesgos. Estamos esperanzados en que se identifique y valide un buen biomarcador en sangre para facilitar el diagnóstico.
—La demencia se relaciona con la edad. ¿Siempre van de la mano?
—El factor de riesgo más potente para desarrollar demencia es la edad. A partir de los 85 años, una de cada cuatro personas padecerán alzhéimer. Esta enfermedad es excepcional en la juventud, salvo en casos de causa genética. A edades más tempranas veremos demencias adquiridas. Por ejemplo, tras una hemorragia cerebral, un traumatismo craneoencefálico grave o una encefalitis. Sin embargo, también hay demencias degenerativas que se presentan en personas más jóvenes, como las frontotemporales, que aparecen sobre los 50 años.
—¿Qué posibilidades terapéuticas existen para un paciente que sufre demencia?
—Las opciones, de momento, están centradas en tratamientos de tipo sintomático. Para las manifestaciones conductuales y psicológicas disponemos de fármacos: antidepresivos, ansiolíticos y antipsicóticos; si aparecen delirios o agresividad. Luego, todo esto, a día de hoy, se tiene que complementar con una recomendación de terapias no farmacológicas que hay que personalizar; dependen de cómo se encuentre el paciente. Son muy variadas y están fueran del ámbito hospitalario. Buscan, de alguna manera, aliviar síntomas y mejorar calidad de vida. Se centran en la persona y su entorno, ya que también pretenden mejorar la calidad de vida de sus cuidadores, de los que no debemos olvidarnos.
—¿Es posible frenar la enfermedad?
—A día de hoy, en España, no está aprobado todavía el fármaco Lecanemab. Sí lo está por la FDA (la Agencia de Administración de Alimentos y Medicamentos en Estados Unidos) y es el primer tratamiento modificador de la enfermedad. Es el primer tratamiento que sí parece frenarla. No detenerla ni curarla. De alguna manera, aplicado en las fases iniciales, las prolongaría, influyendo sobre la evolución de la enfermedad. Ahora mismo estamos pendientes de que la EMA (Agencia Europea del Medicamento), se pronuncie sobre este fármaco, porque también tiene sus problemas de seguridad. Hay incógnitas sin resolver sobre qué ocurre a largo plazo y deja fuera a pacientes en fases moderadas y graves.
—Habrá quien se pregunte, cuando lea la entrevista, si es posible prevenir la aparición de una demencia.
—Hay factores de riesgo, unos modificables y otros no; al igual que existen los protectores. Se han identificado doce factores de riesgo que podrían reducir un 40% de los casos de demencia en el mundo, actuando sobre ellos. Destacaría tres medidas que tienen relación con el estilo de vida: la actividad física, evitar el aislamiento social y cuidar la alimentación, evitando tabaco y reduciendo el consumo de alcohol. Sin embargo, habría factores protectores genéticos que explican por qué existen personas que se han cuidado poco y no padecen demencia y que aquellas que tienen un estilo de vida estrictamente sano desarrollen la enfermedad. La prevención reduce el riesgo, pero no es una garantía.
—¿Cree que nuestra percepción sobre enfermedades como la demencia ha cambiado en los últimos años?
—Frente al nihilismo imperante que existía hace 25 años, en el momento actual se está produciendo un cambio en la sociedad progresivo que irá a más en los próximos años. En mi opinión, han influido varios factores. Por un lado, la incorporación de la mujer al trabajo, que ha sido y suele seguir siendo la cuidadora principal de la persona con demencia. También la aparición de fármacos específicos para aliviar los síntomas del alzhéimer a finales de los noventa y las campañas contra el edadismo (discriminar por edad), que provocan que la propia comunidad médica abandone un poco ese nihilismo terapéutico. Que una enfermedad no tenga tratamiento curativo no significa que no existan intervenciones de impacto sobre los síntomas, la calidad de vida de la persona y sus familiares. Estas intervenciones no solo son médicas, sino que se requieren estrategias de abordaje integral para dar respuestas a uno de los problemas de salud pública más importante a los que nos enfrentamos como sociedad.