El programa de notificación será anónimo y abierto a todos los profesionales
26 ene 2011 . Actualizado a las 12:13 h.El Complexo Hospitalario Universitario A Coruña pone en marcha un plan de notificación de riesgos o fallos para detectar puntos de mejora en el proceso asistencial. El Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (Sinasp) tiene por objetivo mejorar a partir del análisis de situaciones, problemas e incidentes que produjeron, o podrían haber producido, daño a los enfermos.
El programa de alertas a través de la web será anónimo, de modo que cualquier profesional puede comunicar errores detectados o proponer cambios para evitar situaciones que podrían llevar a confusión o fallo. José Manuel Vázquez, director de Organización y Gestión Clínica del Chuac, pone un ejemplo: «Si resulta que dos fármacos en el quirófano tienen presentaciones similares y es fácil confundirlos, bastaría con cambiar el color de uno de ellos para evitarlo». Cerca en el recuerdo están episodios tan traumáticos como la muerte de un recién nacido en Ferrol al administrarle un fármaco destinado a la madre.
Precisamente la seguridad del paciente fue el eje de la jornada de calidad celebrada en el hospital la semana pasada, donde se pasó revista a iniciativas en este campo. «Todos los días -explica- se adopta alguna decisión sobre seguridad; ahora mismo, por ejemplo, la revisión de los carros de parada distribuidos por las plantas, para garantizar que están donde deben, contienen lo necesario, etcétera».
Los estudios internacionales reflejan que durante la asistencia sanitaria se pueden provocar daños con consecuencias tan irreversibles como la propia muerte. En Estados Unidos, la mortalidad por errores de funcionamiento del sistema supera a la debida al cáncer de mama, sida o accidentes de tráfico.
En España, la tasa de efectos adversos, no necesariamente infringidos por error o fallo, se sitúa en torno a un 10% en procesos farmacológicos e intervencionistas, y en el Chuac en un 8,4. Se sabe que se producen siete efectos adversos por cada mil días de ingreso, y la mayoría de los significativos tienen lugar en áreas de complejidad, como urgencias, críticos y quirófanos.
Con el Sinasp «no se trata de buscar un culpable -explica el director Vázquez- porque de hecho casi siempre se trata de una responsabilidad por fallos del sistema, no individuales».
El Sinasp funcionará también como buzón de sugerencias. «A lo mejor se detecta que es fácil confundir la vía de administración de un fármaco, a lo mejor cambiando el calibre de las vías ya no ha lugar a confusión entre intravenoso o digestivo».
Verificación del enfermo
En la jornada de calidad se puso especial énfasis a lo relativo a la transferencia de información del paciente y a la identificación, para evitar confusiones. En este sentido, otro de los proyectos del Chuac tiene que ver con la verificación de enfermos y procesos en quirófano. «Se trata de comprobar una serie de cosas -explica- como el nombre del paciente, o que la operación que se le va a hacer es la que estaba programada».
Otros temas tuvieron que ver con la mejora de procesos específicos, como el programa bacteriemia cero, para reducir las infecciones en catéteres en críticos, o la higiene de las manos. Se ha realizado un estudio para valorar el estad del Chuac en determinados indicadores de calidad, como las infecciones, que revelan que el complejo se sitúa por debajo de la media estatal, 4 por mil horas de catéter. «En algunos servicios se está incluso por debajo de 2», lo en cursos y programas de formación masivos».
En la jornada de calidad también presentaron sus informes las comisiones clínicas de Transfusiones, Evaluación y Utilización de Recursos, que analizó la petición de pruebas microbiológicas, investigaciones en torno a la prescripción de fármacos, y se pasó revista también al funcionamiento de las vías rápidas para cáncer de pulmón y colorrectal.
«No se trata de buscar culpables, de hecho casi siempre se trata de errores del sistema, no individuales»
José Manuel Vázquez