Miércoles, 20 de Diciembre 2023
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Corría el año 1988 cuando un joven psiquiatra que se encontraba realizando su primera guardia en un hospital atendió a una paciente con lo que pronto pareció definirse como un trastorno de ansiedad. «Se mostraba muy nerviosa y en el triaje la mandaron a Psiquiatría pensando que era ansiedad. Pero, al escuchar lo que me contaba, la pasé a Medicina: tenía un infarto», relata hoy Eduard Vieta, quien desempeña en la actualidad el cargo de jefe del servicio de Psiquiatría y Psicología del hospital Clínic de Barcelona.
Lo que cuenta el psiquiatra va mucho más allá de una mera anécdota. Cada año mueren en España 9000 mujeres más que hombres a causa de enfermedades cardiovasculares, según datos del Instituto Nacional de Estadística. Sin embargo, el imaginario popular sigue asociando el infarto a un mal masculino y los síntomas que se conocen son los asociados a ellos: un dolor intenso que se extiende hacia el brazo.
En las mujeres se manifiesta de manera distinta: náuseas, vómitos, dolor en la nuca y en la mandíbula, indigestión… Y pasa inadvertido o se detecta tarde. «Las mujeres suelen consultar más tarde que los hombres cuando presentan un infarto: por desconocimiento, por falta de presencia de síntomas adicionales, además del dolor torácico, y también para cumplir responsabilidades familiares», explica la doctora Antonia Sambola, cardióloga del hospital Vall d'Hebron y directora de un estudio de la Sociedad Española de Cardiología que comprobó que la tasa de mortalidad por infarto es el doble en mujeres que en hombres. Y añade que se da con más frecuencia «un diagnóstico erróneo por parte de los profesionales que atribuyen el dolor torácico a otras causas como la artrosis o la ansiedad».
El infarto no es la única enfermedad que hace distinción entre hombres y mujeres. Las migrañas, la osteoporosis, el cáncer de mama o los trastornos de ansiedad y depresión son mucho más frecuentes entre la población femenina. Pero el infarto sí es el ejemplo paradigmático porque pone en evidencia muchas cosas. Desde el punto de vista biológico, los cuerpos de ellos y ellas reaccionan de manera distinta. Los cambios hormonales que experimentan las mujeres a lo largo de su vida provocan un incremento del riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular. También lo hace un embarazo, con sus posibles desórdenes hipertensivos y diabetes gestacional. «Y en la menopausia desaparece el efecto protector de los estrógenos, aumenta el riesgo de obesidad, de hipertensión arterial y los niveles de lípidos», concluye la doctora Sambola. Que los cuerpos reaccionan de manera diferente puede parecer obvio, pero demasiado a menudo la medicina lo ha olvidado, y se hace patente a todos los niveles: desde la investigación básica hasta la práctica hospitalaria.
«Un artículo publicado en 1991 dio el pistoletazo de salida a los estudios de género en atención sanitaria. Se evidenció que había mucho desconocimiento sobre muchas patologías que se traducen en diagnósticos erróneos o tardíos», cuenta María Teresa Ruiz Cantero, catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública en la Universidad de Alicante. Y habla de otros estudios que muestran que el problema sigue vigente. Si tenemos la evidencia científica, ¿por qué sigue ocurriendo? Creo que entre la investigación y la práctica médica hay un eslabón fundamental: la universidad. «Allí hay que enseñar lo aprendido sobre los diferentes síntomas que presentan algunas enfermedades en hombres y mujeres», dice antes de mostrarlo con un ejemplo. La espondiloartritis, que afecta a la espalda y las articulaciones. Durante mucho tiempo se pensó que solo atañía a los hombres porque se atendía a un síntoma: la afectación en la columna vertebral. Después se vio que afecta también a los miembros, especialmente a los inferiores: algo que ocurre más a menudo en las mujeres. «Sin embargo, fue infradiagnosticada mucho tiempo porque el rol estándar, el patrón oro de los síntomas, sigue siendo el hombre», concluye esta doctora e investigadora. Y esto es algo que ocurre desde la propia investigación farmacológica. En los ensayos clínicos sobre nuevos fármacos apenas hay mujeres.
Tiene una explicación: el riesgo de que haya un embarazo desconocido y la experimentación pueda afectar a un potencial feto. Las malformaciones que provocó en los años sesenta la talidomida, un medicamento que se recetaba para combatir las náuseas, tiene mucho que ver con esta práctica. Pero se traduce en que los medicamentos solo se prueban en hombres, incluso en las fases iniciales de los ensayos: entre los animales empleados en la investigación, solamente entre un 10 y un 40 por ciento son hembras. Y, sin embargo, su cuerpo no reacciona igual: una simple aspirina, por ejemplo, será metabolizada de manera distinta por un hombre y una mujer debido a las diferencias enzimáticas en el hígado y a la mayor presencia de grasa en el organismo femenino.
«Desde la perspectiva de género instamos a las autoridades sanitarias a recomendar que en los ensayos clínicos se incluyan muestras representativas de la población consumidora», explica María Teresa Ruiz Cantero. Por ejemplo, si la prevalencia de la enfermedad es de un 20 por ciento en las mujeres y un 80 por ciento en los hombres, la presencia de mujeres en los ensayos tiene que respetar esta proporción. «Hay todo un lobby en Bruselas instando a la Agencia Europea del Medicamento a incluir estas recomendaciones, como ya hace la FDA americana (Food and Drug Administration, la agencia responsable, entre otras cosas, de la aprobación de medicamentos)». Y pone otro ejemplo ilustrativo: la llamada 'viagra femenina'. «Se observaron reacciones cruzadas con el alcohol y se investigó. ¡Pero en los ensayos participaron 23 hombres y solo 2 mujeres!». Hay motivos genéticos, hormonales y sociales que explican por qué los síntomas difieren entre distintos sexos y por qué los cuerpos reaccionan de manera diferente a los tratamientos.
La raíz se encuentra en el mismo momento de la concepción: el óvulo se une con esperma que lleva consigo un cromosoma X o Y. Y surge un embrión que lleva cromosomas XX o XY. El primero empezará a producir estrógenos; el segundo pone en marcha la formación de los testículos, fuente de testosterona. Se traduce en muchas diferencias evidentes… y otras mucho más sutiles. Además, las hormonas de ellas son mucho más cambiantes a lo largo de la vida –léase menopausia– y a corto plazo, debido a la menstruación. Por eso, ellas desarrollan más anemia hasta la menopausia, pero también más migrañas, osteoporosis… El cáncer de intestino es más común en hombres, y en las mujeres se produce en edades más avanzadas. Y, además, afecta más al lado derecho y el tumor tiende a desarrollarse en la zona superior del intestino grueso; mientras que en el hombre aparece en el extremo inferior. ¿Por qué?
«Es evidente que tenemos diferencias en todos los ámbitos: biológicas, genéticas, culturales. Y todavía más en el ámbito de la salud mental: hay pocas enfermedades de psiquiatría que estén equilibradas en cuanto a la división de sexo», explica el psiquiatra Eduard Vieta, del hospital Clínic y director científico del Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (Cibersam). Los trastornos de ansiedad y la depresión son el doble de frecuentes en mujeres que en hombres. «Y es algo que se producía también antes de la existencia de medicamentos –explica–. El factor social influye, pero no lo explica todo». Pone el ejemplo de la anorexia: «Afecta más a la mujer y no es solo por factores sociales. Cuando empiezas a perder peso, se activan unos cambios biológicos que te hacen ser más proclive a perder peso». O de las fobias: «Se dan más en mujeres. A nivel evolutivo podríamos explicarlo por el hecho de que durante milenios ellas se han ocupado del cuidado de las crías. Ahora está cambiando, pero nuestra biología sigue siendo la del cromañón, no la del ser humano tecnológico de hoy», concluye.
La falta de hierro es habitual en mujeres en edad reproductiva debido a la menstruación. La anemia puede provocar cansancio, baja concentración… Cuando ellas detallan esos síntomas al médico, se los suele asociar a una cuestión psicológica y se administran antidepresivos o ansiolíticos. Lo mismo ocurre con las alteraciones de la función tiroidea: sus síntomas también suelen ser confundidos con depresión o ansiedad.
El tránsito de un medicamento a lo largo del tracto gastrointestinal es más lento en el caso de las mujeres. Esto provoca una absorción más lenta del medicamento. Los somníferos se mantienen en la sangre más tiempo en las mujeres, una investigación demostró que esto se traducía en mayores accidentes de tráfico porque la sustancia no se había eliminado de la sangre durante la noche.
El hígado se encarga de procesar los fármacos. Según el día del periodo menstrual, el efecto de estos es distinto. Pero cuesta saber cómo varía sin la presencia de mujeres en ensayos clínicos, algo mucho más frecuente de lo esperado.
Las mujeres son más sensibles al frío. Y, al mismo tiempo, su cuerpo muestra una temperatura mayor: entre 0,3 y 0,8 dependiendo, entre otras cosas, del momento del ciclo menstrual en que se encuentren.
El organismo femenino combate mejor las infecciones. Se debe en parte a la mayor presencia de los llamados 'receptores de tipo Toll 7', que reconocen el patógeno y activan el sistema inmune mucho antes que los hombres. La testosterona masculina podría retrasar su activación.
Pero el sistema inmune tan eficiente de las mujeres provoca en ellas mayor tasa de alergias y enfermedades autoinmunes, como artritis reumatoide, síndrome de Sjögren o lupus. En el caso de los hombres, el sistema inmunitario se activa más lentamente, pero es más agresivo. Con el coronavirus, por ejemplo, hizo que la temida tormenta de citoquinas implicase mayor mortalidad masculina.
La genética y los niveles hormonales hacen que las mujeres sean más propensas a desarrollar cirrosis biliar primaria o hepatitis C. El contenido enzimático del hígado es el responsable y también provoca que metabolicen peor el alcohol y algunos fármacos.
Tras la menopausia, la disminución de niveles de estrógenos en las mujeres hace que el riesgo de osteoporosis sea mayor. La pérdida de masa ósea favorece las fracturas: el doble en mujeres que en hombres. Sin embargo, hay más fracturas de cadera entre ellos… ¿Cuestión de comportamiento influido por la testosterona?
