El bum de la investigación en coronavirus

La investigación sanitaria vive una explosión alrededor del coronavirus. Hay tantos proyectos y se editan tantos estudios que los propios médicos reconocen que es imposible estar al día de todos lo que se publica. El enorme impacto de la pandemia en el intento por averiguar todo lo que rodea al nuevo virus SARS-CoV-2 también se nota en Vigo. El Instituto de Investigación Sanitaria Galicia Sur, el organismo que aglutina a los hospitales y centros de salud y a la Universidad para aunar esfuerzos en este ámbito, tiene registrados al menos 48 proyectos de investigación que están en marcha o a punto de comenzar para conocer nuevos aspectos sobre el covid-19, la enfermedad que lo ha cambiado todo.

«Tenemos proyectos de todo tipo, algunos con un perfil muy clínico, otros que son ensayos de medicamentos, varios sobre factores pronóstico de la enfermedad, otros sobre diagnóstico, participamos también en registros de pacientes de ámbito nacional e internacional... Estamos haciendo de todo», resume el director científico del instituto, José Ramón Fernández Lorenzo. Hay investigadores de Vigo, Ourense y Pontevedra. «Estamos en todos los frentes: neurociencias, cardiología, neumología, rehabilitación, medicina interna, atención primaria, pediatría, digestivo, ginecología...», enumera.

Una de las cuestiones que más preocupan a los clínicos es la búsqueda de los biomarcadores y los factores que predigan cómo va a evolucionar cada paciente y si la enfermedad va a ser grave o incluso mortal.

Marcadores de gravedad, manifestaciones clínicas y secuelas

En esa línea, un proyecto del instituto que llevan a cabo los neumólogos los busca para averiguar quiénes acabarán con ventilación mecánica. El grupo de oncología genética indaga en los marcadores genéticos que disparan el riesgo de padecer el coronavirus.

Los intensivistas buscan factores pronóstico para los pacientes de la uci. Los internistas tienen uno para relacionar el covid y el VIH. Hay otro para las enfermedades reumatológicas, otro para la esclerosis múltiple y otro para la hepatitis B.

Después existen proyectos sobre determinadas manifestaciones clínicas del covid. Por ejemplo, el estudio de los problemas gastrointestinales que genera, la investigación sobre las trombosis venosas que provoca y otro sobre el aspecto emocional del covid.

Las secuelas también preocupan. Los neumólogos las miden en los pulmones. En pediatría hacen otro para conocer si los niños que se infectaron preservan los anticuerpos.

Financiación

El gran talón de Aquiles de la investigación suele ser la financiación. Investigar lleva tiempo. «Registrar todos los parámetros de un solo paciente puede llevarnos dos horas», ejemplifica el jefe de servicio de neumología, Alberto Fernández Villar. Si quienes investigan son los médicos, que además se dedican a tratar pacientes, necesitan personal de apoyo o ser liberados de su trabajo asistencial varias horas con un sustituto. Y todo eso es dinero. El Instituto Carlos III, el gran motor de la investigación sanitaria en España, no ha podido financiarlo todo, porque la competencia entre proyectos ha sido feroz en toda España -1.400 han optado a las ayudas- y la dotación presupuestaria, pese a ser de 24 millones de euros, no llega. El único proyecto de Vigo que financia el Carlos III es la creación del biobanco de muestras de pacientes con covid -se explica abajo-.

Pero la Axencia Galega de Innovación (GAIN) lanzó en agosto una convocatoria para repescar los proyectos que se presentaron al Carlos III, que fueron valorados y que no obtuvieron financiación. Tiene tres millones de euros y está pendiente de resolución. Varios proyectos dependen de ella.

La Axencia de Coñecemento en Saúde (ACIS), también de la Xunta, preparó otra convocatoria para proyectos pequeños, con medio millón de euros.

Otros investigadores se han buscado la vida. Hay proyectos financiados con cargo al presupuesto que un grupo podía tener para otros trabajos, hay también pequeñas convocatorias de sociedades científicas que permiten financiar algunos proyectos. Otros no descartan recurrir al micromecenazgo, como es el caso del ensayo clínico sobre el litio.

Ensayos de medicamentos

Hay también varios ensayos clínicos, que son investigaciones para demostrar la seguridad y la eficacia de un medicamento. El psiquiatra José Manuel Olivares y el neurocientífico Carlos Spuch prueban el litio, un fármaco que lleva usándose más de medio siglo para el trastorno bipolar. Se sabe que tiene capacidad antivírica, que es antiinflamatorio y que activa el sistema inmunitario celular de los linfocitos T.

Está pendiente de empezar el ensayo clínico sobre el uso de plasma de curados como tratamiento añadido a las personas ingresadas con covid-19, que lidera la internista Rebeca Longueira.

La neumóloga Virginia Leiro es la investigadora principal de un ensayo clínico de la liraglutida, un fármaco que se utiliza en la diabetes. Se postula que puede ser beneficioso porque disminuye la presencia la ACE2, una enzima presente en varios órganos humanos que el virus utiliza para entrar en las células.

La internista Ana Argibay está con otro ensayo clínico sobre el uso de un medicamento que se usa en la artritis reumatoide, la anakinra, para controlar la reacción inflamatoria exagerada que hace el cuerpo cuando se enfrenta al coronavirus.

Se ha planteado incluso un ensayo sobre la eficacia del uso de hidroxicloroquina en profesionales sanitarios, con el jefe de farmacia de Pontevedra, Carlos Crespo, como investigador principal. Y otro más sobre la eficacia de la dexametasona (corticoide) en los pacientes con distrés respiratorio agudo, la inflamación masiva de los pulmones que lleva a los pacientes a la uci, que lleva la anestesista Pontevedresa Marina Varela.

Técnicas diagnósticas

El pooling también es un proyecto de investigación para dilucidar su eficacia como herramienta de control del virus. Lo coordina el jefe de microbiología, Benito Regueiro. Esta técnica consiste en agrupar muestras de 20 en 20 para hacer más rápidamente las PCR. La microbióloga Eva Poveda también trabaja en la creación de un nuevo kit diagnóstico. La radióloga Milagros Otero lidera uno sobre el uso del tac como método diagnóstico.

No todos los proyectos fructificarán, pero muchos sí cambiarán la práctica clínica.

Un biobanco con muestras de todos

Los servicios de medicina interna y de neumología han trabajado mano a mano en la atención a las personas infectadas con coronavirus e ingresadas en las plantas de los hospitales. Los aspectos que tienen que ver con la evolución de los pacientes y con los tratamientos que se les pueden aplicar interesan mucho a los internistas porque podrían mejorar su práctica clínica. Uno de los principales proyectos en los que se han embarcado es la creación de un biobanco de muestras, que coordina la investigadora en microbiología Eva Poveda. «Temos mostras secuenciais de todos os pacientes, ao ingreso, ao cabo de un mes, de seis, de doce... dende o principio da pandemia. Isto vai permitir analizar múltiples aspectos da infección», explica el jefe de servicio de medicina interna, Manuel Crespo. Son muestras de sangre, de linfocitos y de exudados nasofaríngeos. El biobanco permitirá dar soporte a investigaciones concretas que analicen aspectos del virus (¿ha mutado?, ¿cómo?), de la genética de los pacientes, inmunológicos, y asociar todo ello a la gravedad e incluso al pronóstico de la infección.

Gracias a esas muestras, uno de los proyectos en los que colaboran los internistas, liderado desde Sevilla, pretende conocer cuánto dura la respuesta inmunológica del cuerpo humano. Es bien conocido que alguien que se enfrenta al covid desarrolla anticuerpos y todo apunta a una alta probabilidad de que acaben desapareciendo. «Pero iso non quere dicir que non teñas inmunidade», apunta Crespo. Porque hay más respuesta inmunológica, como es la celular. Está poco analizado qué papel juegan los linfocitos T y B y ese proyecto pretende dilucidarlo.

Eso no quiere decir que los anticuerpos sean poco importantes; todo lo contrario. Los internistas y los microbiólogos desarrollan un proyecto para conocer qué capacidad neutralizante tienen efectivamente los anticuerpos de larga duración, llamados IgG. Existen, sí, pero ¿con cuánta fuerza son capaces de combatir el virus?

Hay una tercera línea relacionada con las anteriores. Es el plasma. En Galicia empezó a probarse en mayo el uso de plasma hiperinmune de personas ya curadas. Los servicios de hematología y medicina interna lideraron esta terapia. Pero es algo intuitivo: transfundir plasma de personas curadas y con una alta cantidad de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 a personas que todavía tienen que luchar contra este virus. Está por probarse su eficacia. «Estamos pendentes de facer o ensaio clínico a nivel galego», confirma Manuel Crespo. Al final de la primera ola se recogió plasma, pero dejó de haber personas ingresadas. Ahora ya vuelve a haberlas.

¿Qué secuelas deja esta enfermedad?

La investigación forma parte del día a día de los neumólogos del Cunqueiro y un nuevo virus que provoca neumonías era una oportunidad de oro para seguir en esa línea. Actualmente, el servicio está embarcado en al menos cinco proyectos.

El principal trata de averiguar cuáles son las secuelas que el coronavirus deja en los infectados, algo de lo que es imposible saber nada en este momento porque el covid no existía hace un año. O, mejor dicho, casi nada. Ya se empiezan a saber cosas. De todos los pacientes que atendieron, los neumólogos tienen registros a las 48 horas del alta, a la semana, quince días después, un mes, dos meses... Además, hacen revisiones a los tres meses, seis meses y al año. Con todas las variables analíticas y clínicas, y las pruebas radiológicas, así como la función pulmonar, se podrá llegar a conclusiones. «Hay muchos pacientes que todavía tienen lesiones residuales», dice el jefe de servicio, Alberto Fernández Villar. Habrá que ver qué sucede cuando haya transcurrido un año.

El estudio pretende complementar otros de los enfermos más graves, los que requirieron uci. Algún hospital madrileño, como La Paz, tuvo en la primera ola más pacientes en críticos que toda Galicia, y allá se harán estudios más potentes sobre cómo evoluciona el enfermo crítico. Este trabajo pilotado desde Vigo aportará información, pero también pretende tener utilidad clínica. «Queremos conocer también adónde debemos dirigir nuestros esfuerzos, para atender de manera distinta a los pacientes en los que se prevea que pueden tener secuelas», explica Villar.

De ahí han surgido subestudios, como el que analiza la utilidad de la ecografía para anticipar la gravedad del enfermo, para evitar hacer tac, y otros.

Otro de los proyectos de investigación del grupo de neumología trata de averiguar si la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) protege del covid, porque estos pacientes han tenido menos infecciones. «Hay dos hipótesis», revela Villar, «que estos pacientes se han protegido más y han evitado situaciones de riesgo o que sus tratamientos, como ocurre en el asma, son protectores porque usan corticoides». Eso sí, una vez que se contagian, los enfermos de EPOC tienen un pronóstico peor. En el Cunqueiro ingresaron unas 70 personas con EPOC durante la primera ola y menos del 10 % tenían coronavirus.

Hay más. Existe un ensayo clínico no comercial sobre el uso del medicamento liraglutida, de uso en diabetes; un estudio nacional sobre los factores que pronostican mayor mortalidad y también el diseño de una aplicación para monitorizar la enfermedad en personal de hospital.

Por qué puede ser letal operarse con covid

Los pacientes con coronavirus no tienen que pasar por quirófano para curarse, pero la epidemia también ha afectado, y mucho, a la cirugía. En la primera ola, todos los hospitales se volcaron en atender los casos de covid y cientos de operaciones acabaron suspendidas. El miedo al contagio espantó a muchos enfermos de los hospitales. A todo eso están tratando de ponerle datos los cirujanos generales del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, que participan en dos proyectos de revisión de casos, uno nacional y otro internacional.

«En los meses de marzo a mayo veíamos apendicitis o infecciones de la vesícula biliar que llegaban varios días tarde y tenían más complicaciones», constata la jefa de servicio de cirugía general y digestiva, Raquel Sánchez; «también para enfermedades graves ha habido gente que no ha querido venir». Los cirujanos Vincenzo Vigorita y Marta Paniagua también participan en estos proyectos.

En Covid SURG, 180 hospitales han analizado las intervenciones a pacientes contagiados. Han concluido que tienen muchas más complicaciones y también más mortalidad que las intervenciones equivalentes en personas no contagiadas. «La mortalidad ha sido del 24 % por problemas respiratorios, y lo normal es que esté por debajo del 1 %», dice Sánchez. Estas investigaciones cambian la práctica clínica porque los datos han llevado al Cunqueiro a hacer una PCR antes de todas las cirugías, algo sobre lo que en el mes de junio existían dudas. ¿Y si alguien tiene covid? «Demoramos la intervención», advierte Sánchez, que se ha enfrentado a algunos casos de este tipo. Si la cirugía es urgente todo cambia, porque si la vida corre peligro hay que operar igual, dando por hecho que el paciente es positivo para que el personal se proteja.

El proyecto también ha permitido saber cómo ha sido la cirugía del cáncer en época de pandemia y en pacientes que no tenían el coronavirus. Los resultados de 9.000 casos han permitido concluir que los hospitales deben tener circuitos libres de covid. El Cunqueiro lo hizo durante la primera ola y lo mantiene. En cirugía general y digestiva hicieron 450 operaciones de este tipo.

Esperando al Big Data

Hay todo un campo por explorar en la investigación sanitaria y ese campo es el Big Data. Se trata de analizar gigantescas bases de datos para llegar a conclusiones únicas, mucho más potentes que con la investigación tradicional, que va paciente a paciente. Ese es el propósito del reumatólogo José María Pego, coordinador del grupo Iridis. Al principio del confinamiento diseñó un proyecto que consiste en analizar la relación entre las enfermedades reumatológicas autoinmunes sistémicas y el covid.

Desde el principio, se intuía que existía alguna relación entre este grupo de enfermedades crónicas, que provocan que el sistema defensivo humano ataque al propio cuerpo, y la infección por coronavirus. Por eso se han estado utilizando medicamentos como el tocilizumab (propio de la artritis reumatoide), la hidroxicloroquina (el antipalúdico que suele usarse en enfermos de lupus) o los corticoides (habituales de las enfermedades reumatológicas inflamatorias). «No se han visto que sean efectivos en el covid, salvo los corticoides, que sí se ha probado que se asocian con un mejor pronóstico», advierte el médico e investigador.

Su propuesta es analizar si en las personas con enfermedades reumatológicas crónicas hay una mayor incidencia que en la población general de la infección por el nuevo coronavirus y si, además, tienen un peor pronóstico. «No hay una clara evidencia; hemos tenido pocos pacientes y puede parecer que haya una mayor incidencia o gravedad, pero la evidencia que hay hasta el momento no apoya que exista un pronóstico peor». Pero hay que demostrarlo, y hacerlo puede variar la manera como se trata a las personas que sufren estas enfermedades.

El Instituto Carlos III valoró el proyecto de investigación de Pego (participan también los servicios de farmacia y medicina preventiva), pero no lo ha financiado, y ahora está pendiente de captar otros fondos. Los problemas burocráticos han impedido que arranque. Y eso es algo que tiene que ver con el Big Data.

Como herramienta, el análisis de grandes bases de datos de calidad permite sacar buenas conclusiones. Pero no hay una regulación clara para utilizarlo en el ámbito sanitario en Galicia, en el que no se suele usar. Normalmente, para investigar se le pide el consentimiento individual a cada paciente. Para usar el Big Data habría que coger todas las historias clínicas de Galicia y analizar variables, siempre de forma anonimizada. Pego confía en empezar el proyecto en breve, en principio con un programa piloto del área sur y después para toda la comunidad.