La atención a los pacientes usuarios de sustancias en Galicia: de la heroína al fentanilo
OPINIÓN
Las elevadas cifras de mortalidad por sobredosis en los consumidores de sustancias en los Estados Unidos, atribuidas de manera principal al consumo del opiáceo sintético fentanilo -bien de forma aislada o impregnando otras sustancias- referida en los informes anuales por la NIDA en los Estados Unidos, ha sido caracterizado por las autoridades sanitarias americanas como una epidemia, dada la extensión del mismo a todas las capas de la población, todo lo cual ha puesto en alerta a los sistemas sanitarios de todo el mundo, y es motivo de información general que precisaría de un mayor rigor epidemiológico en nuestra área.
Aunque particularmente en nuestro país, España, hasta el momento estos consumos se mantienen por fortuna muy limitados, debido en buena medida por que su uso está restringido al manejo en centros sanitarios, nos ha parecido a algunos profesionales de la atención a drogodependencias el valorar de manera más precisa la situación asistencial, que ya podemos detectar en algunos pacientes atendidos en nuestras unidades relacionada con los consumos de estos opiáceos sintéticos, particularmente tras la atención médica especializada en unidades de dolor, y que suele suceder como consumo aberrante del tratamiento analgésico, sin excluir otras posibles vías de acceso a ese consumo.
Los autores de este breve texto somos profesionales de atención a las pacientes afectos de drogodependencias desde los años ochenta, donde las unidades de alcoholismo formaban parte de manera limitada de la asistencia médico psiquiátrica en paralelo a esta, pero en el caso de la atención a las drogas ilegales hubieron de ser creadas aparte en esas fechas (fuera de la red sanitaria y de salud mental normalizada), y que han sido los pioneros en la asistencia sanitaria organizada a los heroinómanos, dentro de las toxicomanías, sujetos adictos o dependientes de heroína, con terminología cambiante en el tiempo hasta la más neutra del DSM-V (2014), definidos como pacientes con “trastorno por consumo de sustancias…”, referidas a aquellos pacientes adictos que en los años setenta y ochenta vagaban por los centros de urgencias, atendidos de manera puntual sin un seguimiento sanitario congruente en el tiempo, que se manifestaba en un fenómeno de atención de entrada y salida continua de los servicios de urgencias, en “puerta giratoria”, y a cuya falta de recursos se añadían las dificultades propias del paciente heroinómano, que ni quería ni sentía que tenía que ser atendido fuera de momentos críticos puntuales, refractario ante las razones sanitarias ni aún las existenciales, expuestas para su tratamiento con la necesidad del cambio de estilo de vida, tal y como el personaje principal de Trainspotting reflejaba en su comentario ¿Quién necesita razones, cuando tienes heroína?, lo que en buena medida recordaba la advertencia de la psicopatología del paciente alcohólico, como la causa más que el resultado del abuso de alcohol, ya destacada años antes por autores expertos como George E. Vaillant.
Pero cuando verdaderamente las intervenciones sanitarias con estos pacientes tomaron fuerza es con la aparición de la epidemia por el VIH-SIDA, reforzando la ola de marginalidad y delincuencia que la heroína causaba en todos los estratos sociales. A través de esta puerta de entrada -a su vez accesoria- se abordaron de manera urgente las disposiciones administrativas y sanitarias para atender a los pacientes consumidores de heroína, dado que lo que motivaba a las autoridades sanitarias de manera urgente era controlar la propagación de la infección por VIH-SIDA, que en los años iniciales de su aparición tenía una evolución clínica dramática y mortal. Resultaba prioritario en España el centrarse en aquellos pacientes que de manera preferente consumían la heroína por vía intravenosa o parenteral, facilitando la transmisión del virus VIH de manera descontrolada entre estos individuos consumidores, que a su vez lo transmitían por vía sexual con parejas estables u ocasionales, no consumidoras de opiáceos o consumidoras por vía fumada o inhalada; multiplicando así de manera casi exponencial la propagación de la infección, por vía sanguínea y sexual, como aliadas en la expansión del virus, con la consecuente dificultad del control y manejo del mismo, entonces sin recursos terapéuticos eficaces.
La constitución de estos centros de drogodependencias se realizó en aquel momento fuera de la asistencia sanitaria normalizada, particularmente desarrollada por entidades sociales privadas, pero también en algunos Ayuntamientos de Galicia, en un afán de presencia de la atención pública que, sin duda, obedecía a diferentes motivaciones, y que no alcanzó sino a parte de las principales entidades locales de Galicia, pues otras como A Coruña, Ferrol y Lugo, por ejemplo, decidieron no implicarse en esta política de atención pública sanitaria, que legalmente correspondía por ley desarrollarla a la Xunta de Galicia, la cual -en el marco de la creación en 1985 del Plan Nacional sobre Drogas del Ministerio de Sanidad- desarrolló el Plan Autonómico sobre Drogodependencias, con un Comisionado específico para su ejecución y control del mismo, en un intento de unificar los criterios de atención centrada en esta población desde la Consellería de Sanidade, actuando como una integración funcional en el Servicio Gallego de Salud (Orden de 12 de marzo de 2007), pero fuera del área orgánica asistencial de este Servicio, con las consecuencias disfuncionales de la falta real de la integración orgánica, que en el decreto del año 2007 se preveía desarrollar como necesario paso siguiente pero que no se llegó a realizar, pues ya desde el año 2009 -con la aplicación de reducción de inversiones económicas en el conjunto de la asistencia social y sanitaria- se desmanteló la figura del Comisionado, rebajando y desdibujando la ya limitada implantación del Plan Gallego de Drogodependencias que en estos últimos años han sufrido una merma sustancial en el número de facultativos médicos.
Cabe de nuevo el recordar que la atención a los pacientes drogodependientes corresponde a la atención psiquiátrica, que en estos momentos (2024), no figura en la cartera de servicios del Servicio Galego de Saúde. A los efectos de poder hacerse idea del puesto de la atención a las drogodependencias dentro del SERGAS, podemos consultar el reciente desarrollo de la cartera de servicios de salud mental diseñado por la Consellería de Sanidade en el Plan de Saúde Mental de Galicia post covid-19, período 2020-2024, que se desarrolló asimismo a raíz de otra gran epidemia, por el Covid-19, y donde figuran 4 dispositivos básicos de atención en el organigrama general: Unidades de Salud Mental, Unidades de Hospitalización Psiquiátrica, Unidades de Hospitalización de Día, quedando Adiccións como apéndice de Unidades Específicas, junto con Infanto-Xuvenís y Psicoxeriatría, para más adelante en el desarrollo comentado de las mismas no figurar ningún comentario al respeto de los trastornos adictivos, a diferencia de las referidas a Infanto-Xuvenís y Psicoxeriatría, permaneciendo indefinida la atención a la creciente población afectada por el uso de sustancias (TUS) en la línea de los últimos años, del que somos testigos los profesionales dedicados a la atención a estos pacientes, atendidos fuera de la red asistencial normalizada, que en este diseño de la Consellería de Sanidade post covid-19 se mantiene sin concretar la atención a drogodependientes, como desde el período post epidémico VIH-SIDA.
En esta situación -tras dos períodos epidémicos de profundos efectos socio sanitarios- de desamparo asistencial a los pacientes adictos a sustancias, ahora sumados aquellos afectos de conductas aberrantes inducidas por opioides atendidos en unidades de dolor, y por su propia patología alejados de la adherencia al plan terapéutico inicialmente pautado en estas unidades, ya sin la urgencia asistencial obligada por una enfermedad infecciosa fatal. Pero, mientras tanto, estos pacientes habrán de seguir deambulando por el sistema sanitario de forma aleatoria y confusa, demandando atención para su malestar personal originado por las sustancias; muchos de los cuales son pacientes normalizados en su vida diaria, pero que ya no podemos descartar que -como sucede con los pacientes desarraigados del sistema socio sanitario- acaben acudiendo por otra puerta de entrada accesoria y giratoria, ante la indefinición e inacción del sistema sanitario reglado, como ya actualmente con las dependencias a los recientes opiáceos sintéticos comenzamos a observar en la clínica.