¿Cómo es la sanidad en los países europeos? Del copago farmacéutico en España a pagar por los ingresos hospitalarios en Bélgica

El pasado miércoles, Alemania aprobó las bases de los presupuestos federales para el 2027, en los que incluye un paquete de medidas de ahorro en el sector sanitario. El Gobierno de Merz planea un recorte en la sanidad pública y en la seguridad social, a la par que incrementa el gasto en defensa con un objetivo: conseguir «el Ejército más fuerte de Europa». En este sentido, y tras meses de debate, se han propuesto líneas de ahorro que supondrán un alivio de miles de millones para las aseguradoras públicas de salud. La intención del poder Ejecutivo es que se aprueben antes del verano. 

¿De qué manera se pretende llevar a cabo? En primer lugar, los asegurados tendrán que asumir un aumento de los copagos farmacéuticos. Además, la cobertura gratuita para todos los miembros de una familia se va a limitar, de forma que, si uno de la pareja está empleado, pero el otro no, el primero no podrá asegurar al segundo. También hay algunas prestaciones que se van a recortar. Es el caso de las revisiones para la detección precoz del cáncer de piel cada dos años a partir de los 35 o la imposición futura de una segunda opinión para algunas operaciones programables —el objetivo es reducir las que no sean clínicamente imprescindibles—. Con este panorama, Alemania, uno de los principales exponentes del modelo Bismarck en Europa, podría experimentar una transformación relevante en el funcionamiento de su sistema sanitario.

Los países europeos han destacado históricamente por concebir la atención sanitaria como un derecho universal e irrenunciable. Este principio se integra en el llamado estado del bienestar, una de las señas de identidad del continente, que durante décadas ha servido de referencia frente a otros modelos en los que el acceso a la sanidad depende en mayor medida de la capacidad económica individual.

Sin embargo, no todos los sistemas sanitarios europeos son iguales. Si bien comparten rasgos y están integrados en un marco comunitario, cada país se gestiona de forma propia. En general, en Europa predominan dos grandes modelos, tal y como recoge el Ministerio de Sanidad en su informe de características e indicadores, que sirven de base a los sistemas nacionales, aunque rara vez se aplican en su estado más puro. Estos son el Servicio Nacional de Salud, conocido como modelo Beveridge, y el Sistema de Seguros Sociales, o modelo Bismarck. La diferencia fundamental entre ambos reside, sobre todo, en su forma de financiación y en la organización de los servicios que prestan.

España, por ejemplo, pertenece al primero. Esta estructura se caracteriza, en esencia, por un acceso universal a la sanidad; por una financiación predominante a través de impuestos y por un mayor control gubernamental y la implicación del Estado en su gestión. Los médicos son remunerados con un salario por capitación; la atención se basa en que el médico general controla la derivación a los especialistas y este es responsable de un cupo; además hay algunos copagos por parte de los usuarios y existe un sector privado. 

Dentro de este sistema, y aunque haya un corte común, también hay diferencias. Todos tienen copago en los medicamentos. Algunos países, además, lo suman en las pruebas diagnósticas, en consultas especializadas y en diagnóstico por imagen, como Italia; o en las consultas de atención primaria, en las especializadas ambulatorias, en la pruebas del laboratorio y hasta en el diagnóstico de imagen, como Portugal. Eso sí, en el país luso más del 60 % de la población está exenta de ello. 

También se observan distinciones en la forma de acceder. Hay países donde, al igual que sucede en España, el médico de cabecera hace de puerta de entrada obligatoria al sistema sanitario. El paciente acude primero al centro de salud, donde es evaluado y, si es necesario, derivado al especialista o al hospital. Aquí se pueden situar, entre otros, a Finlandia, Suecia o Italia. En cambio, en otros países el acceso es más directo o flexible, como sucede en Letonia o Dinamarca según la organización concreta de cada sistema.

En el otro lado de la balanza se encuentra el modelo Bismarck, al que pertenecen, por ejemplo, Francia, Alemania o Austria. Este sistema es financiado por cuotas obligatorias pagadas tanto por empresarios como por trabajadores, que aportan un porcentaje del salario a fondos de seguro de salud —conocidas como cajas o aseguradoras—. Estas son entidades no gubernamentales reguladas por ley que se encargan de gestionar los recursos recaudados. Así, contratan hospitales o médicos de familia que proveen los servicios a los asegurados mediante contratos o mediante pago por acto.

Una de sus características más distintivas es la mayor libertad de elección. En muchos casos, los ciudadanos pueden acceder directamente a especialistas sin pasar por el médico de cabecera. En países como Francia, además, el paciente suele pagar la consulta en un principio y después recibe un reembolso parcial o total. De igual forma, puede haber copagos. Alemania, por ejemplo, no los tiene ni en atención primaria, ni en atención especializada ambulatoria, pero sí en el ingreso en hospital. En Bélgica, Bulgaria, Chipre, Croacia o Eslovenia se aplican en todo. 

Siguiendo el ejemplo de Bélgica. Allí todo residente debe tener una mutua; hay distintos tipos según tarifas y coberturas. Allí no se adjudica un médico, como en la sanidad pública española, sino que la persona puede decidir a cuál ir. Lo habitual es que el paciente pague la consulta y la mutua reembolse una parte. Lo mismo sucede con prestaciones como la hospitalaria. En cualquier caso, si una persona no tiene medios económicos para pagar esta mutua, existe el Centro Público de Acción Social (CPAS) que se encargará de cubrirlo. A su vez, existen seguros privados en el país. 

Modelos mixtos

Entre ambos modelos existen variantes. En Grecia, por ejemplo, se configura un sistema híbrido en el que conviven un sistema nacional de salud, un seguro social y un importante sector privado, lo que implica que, aunque existe cobertura pública, los copagos y los pagos directos tienen un peso significativo en el acceso real a la atención sanitaria.

La mayoría de los sistemas sanitarios europeos se estructuran en dos niveles asistenciales fundamentales: la atención primaria y la atención especializada. Esta última puede organizarse en distintos ámbitos, desde hospitales generales hasta centros especializados, pero las mayores diferencias entre países se encuentran en la atención primaria. Este nivel varía considerablemente en su organización, en la cartera de servicios que ofrece e incluso en el grado de participación del sector privado.

El salario de los profesionales sanitarios

También cambia, de un país a otro, la forma de remunerar a los profesionales sanitarios. El salario fijo como único método de pago es cada vez menos frecuente, mientras que el modelo más habitual en numerosos países europeos es el pago por servicio prestado. No obstante, este sistema suele combinarse con otras fórmulas como la capitación o los incentivos vinculados al rendimiento.

Entre los países que utilizan predominantemente el pago por servicio son Alemania, Austria, Bélgica y Luxemburgo. En otros territorios, existe una mezcla. Es el caso de Bulgaria, Francia o incluso España. En nuestro país, por ejemplo, hay una combinación de salario y capitación. En Francia, se combina el salario, con los pagos por servicios y la capitación. Finalmente, hay países en los que la retribución se limita al salario, por ejemplo, Finlandia, o la capitación, como Irlanda o Italia. 

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