Esteve Fernández: «Si eliminásemos el tabaco tendríamos un 90 % menos de cáncer de pulmón, la mitad de laringe y un largo etcétera»
VIDA SALUDABLE
El catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública repasa todas las consecuencias que tiene fumar: «lo que fumas hoy no te mata mañana, te mata dentro de dos décadas»
19 dic 2022 . Actualizado a las 13:20 h.Tabaco, es la palabra que más se repite en esta entrevista y no se esperen leer nada bueno. Nos conectamos con el doctor Ángel Esteve Fernández Muñoz por videollamada. Es catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, director del Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el control del tabaco del Instituto Catalán de Oncología y Coordinador del Programa de Epidemiología y Salud Pública del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (Idibell).
Habla de cilios, de células o de tóxicos, y explica cada forma con las manos. No escatima en detalles. De hecho, la reunión dura más tiempo de lo previsto, pero el tema lo merece. Fumar mata. Así, literal, porque de las ocho millones de muertes en el mundo que se le asocian, más de 7 millones se deben al consumo directo, y la cantidad restante son consecuencia de la exposición en el fumador pasivo.
—Siempre que escuchamos epidemia lo atribuimos a una enfermedad infecciosa, llama la atención que hablemos de epidemiología con algo que no se contagia: el tabaco. ¿Por qué este tóxico merece o exige tanta atención en este sentido?
—El tabaquismo es una epidemia. Se le está llamando así desde hace mucho tiempo, igual que hablamos de la epidemia de accidentes de tráfico o de obesidad, porque aunque no sea una enfermedad infecciosa, el patrón es epidémico. De hecho, el tabaco llegó a Europa después del descubrimiento de América, pero no es hasta mediados del siglo XX, en los años 30 o 40, cuando empieza a haber mucha gente fumadora. Ahí se ve la curva epidémica, como sucedió con el covid. Esa onda cuadra con el momento en el que los hombres empiezan a fumar y, hasta los 70-80, sube prácticamente hasta un 80 % de la población adulta masculina, que después empieza a disminuir. En las mujeres es más o menos lo mismo pero con unas decenas de años de diferencia. Ellas empiezan a fumar en la década de los 70 y 80, con la muerte de Franco, cuando se democratiza y liberaliza el país, ya que anteriormente estaba mal visto. Así, alcanzan su máximo en la década de los 90, hace escasos 20 años. Ahora está también disminuyendo. Consideramos que es epidémica por su forma y difusión, porque hay un vector que la transmite. Se registra un origen que es la industria del tabaco, la cual a través de la publicidad y de otras estrategias, llega a las personas para hacerles fumar. Los fumadores piensan que son libres de fumar o no. Y en cierto modo, la persona toma la decisión de encender un cigarrillo, pero eso viene condicionado por todo lo que ha hecho la industria del tabaco, que crea la curiosidad de probarlo.
—¿Todo se debe a la publicidad?
—Bueno, es la primera fuente de tabaquismo, por eso se ha prohibido en la mayor parte de los países del mundo. Ahora hay un Mundial de fútbol y no se puede ni siquiera fumar en los estadios. Si tomas imágenes del mundial de España del año 1982, verás que los partidos eran completamente diferentes. Que había publicidad de marcas de tabaco en el campo y que la gente, evidentemente, fumaba en el estadio. La publicidad y otras estrategias hacen que las personas deseen probar el tabaco. Tu amigo, tu compañero, tu novia, fuman y la manera de estar integrado en un grupo es no hacer cosas muy diferentes a las que hace tu grupo. Y aunque no sea una enfermedad infecciosa, el patrón se puede prevenir. Sabemos que el precio es un determinante muy importante del consumo. Si un paquete de tabaco en España costase diez euros, seguramente muchos menores no podrían comprárselo. Antes los compraban uno a uno, en los quioscos, pero ahora también está prohibido. Todas estas son acciones que evitan que los jóvenes se unan al hábito tabáquico. Es prevención.
—Para entenderlo bien, ¿qué es el tabaco?
—Es una planta que crece sola en la madre naturaleza. Es decir, es natural. El problema del tabaco es que es una planta que contiene un producto muy importante: la nicotina. De hecho, el nombre científico de la planta del tabaco es Nicotiana tabacum. Es más, si arrancas la planta del tabaco y la mascas, absorberás nicotina. También tiene otros productos tóxicos. Pero todo se empeora con la acción humana cuando decide que lo va a inhalar. Para ello se seca, y en la actualidad se le hacen tratamientos para que queme mejor. Por ejemplo, a la planta de tabaco, una vez recolectada y triturada, se le añade azúcar para que el sabor sea menos fuerte. Un Camel es mucho más dulce que un Winston. Y ahora están prohibidos, pero había de menta. Ocurre lo mismo que están haciendo con los cigarrillos electrónicos, añadirle sabores para que sean atractivos, sobre todo para las personas jóvenes.
—De hecho, los cigarrillos de menta se popularizaron por el público femenino.
—Claro. Ahí empezaron a fumar muchas mujeres. La industria lo vendía como la excusa de la igualdad, y algunas se iniciaron porque el tabaco mentolado es menos fuerte, menos irritativo, pero hizo mucho daño igualmente.
—Mencionaba que ahora se seca, y que tiene otros productos tóxicos. ¿Cuáles son?
—El problema del tabaco es que una vez seco, triturado, ya se le echan cosas. Azúcar, amoníaco.. ¿por qué? Porque las tabaqueras descubrieron que con un poco de amoníaco la absorción de la nicotina mejoraba. Y por lo tanto, haciendo una calada de un cigarrillo que no sea tratado con amoníaco y de un cigarrillo con amoníaco, la cantidad de nicotina que acaba penetrando en el torrente sanguíneo es mucho mayor. Eso es la adicción. La nicotina es la sustancia que la causa, y que genera problemas cardiovasculares porque provoca inflamación en los tejidos. Pero su papel es la adicción. Los fumadores quieren fumar por ser libres. Eso es el cuento que siempre nos venden las tabaqueras y los partidos conservadores. Ellos fuman porque su organismo necesita nicotina, que es una droga del mismo nivel que la cocaína o la heroína.
—¿De ahí que produzca abstinencia?
—Sí. Hay unos receptores cerebrales de nicotina que cuando se estimulan, se producen más receptores y el organismo necesita más nicotina para mantenerlos. Tiene unos efectos estimulantes, ayuda a concentrarse, es decir, provoca una serie de efectos psicoactivos. Pero claro, cuando esta sustancia deja de estar presente, el organismo reacciona queriendo más. Eso es el síndrome de abstinencia. La persona está nerviosa.
—¿De qué forma empeora el efecto de tabaco al quemarse?
—Al combustionar produce muchos grados y ahí se causan un montón de reacciones químicas y carcinógenos. El tabaco lleva hasta 4.000 sustancias, entre ellas, hay 70 que son carcinogénicas. Sabemos, está probado, que las células expuestas a esas sustancias sufren alteraciones que se resuelven cancerosas. Entre ellas hay unas muy importantes que son las nitrosaminas derivadas del tabaco. De hecho son metabolitos, son sustancias derivadas de la nicotina. La nicotina cuando se quema y se oxida produce unos compuestos derivados que son cancerígenos y se les llama nitrosaminas derivadas del tabaco (TSNA, por sus siglas en inglés). Y de ellas sabemos que diez o doce son cancerígenas. También se produce benceno, que es cancerígeno y está en otros compuestos como el vapor que emana de la gasolina.
—O sea; que el tabaco es malo por la nicotina, y por el resto de cosas que tiene.
—Claro. Ahí hay dos componentes: la nicotina que nos causa y nos mantiene la adicción y el resto de partículas que tienen otros efectos, entre ellos cancerígenos. También inflamatorios porque en el humo del tabaco hay muchas partículas de diferentes tamaños que impactan directamente con las células.
—Perdone la comparación, pero por bajarlo a tierra: ¿impactan como si fuesen piedras?
—Lo explico. El humo del tabaco que inhalamos va cargado de partículas. Estas pasan al torrente sanguíneo y pueden impactar en las células. Para entendernos caen como piedras lanzadas contra un coche. Las células pulmonares, los glóbulos rojos, tienen entre cinco y diez micras. Las partículas pequeñas son de menos de dos y de menos de uno. Eso quiere decir que llegan a todo. Al tracto respiratorio, pasan al torrente sanguíneo y pueden impactar en cualquier sitio. Como dices, como pequeñas piedras. Unas son de nicotina, otras son de otros componentes, y eso causa inflamación. De ahí, que el tabaco acabe causando enfermedades cardiovasculares como el infarto, los ictus, los émbolos pulmonares o incluso problemas periféricos como los trombos, las alteraciones cerebrales o la circulación venosa.
—Siempre se asocia el tabaco con el cáncer.
—Claro, es lo que normalmente pensamos, pero también con otras muchas enfermedades, solo que convive con otros factores de riesgo. Justamente en Galicia tenéis mucho radón. O sea, que hay otras causas de cáncer. Pero para muchos tumores, el principal factor de riesgo es el tabaco. El 90 % de los cánceres de pulmón están causados por ello. Por lo que si lo eliminásemos, tendríamos un 90 % menos de cáncer de pulmón, así como la mitad de cáncer de laringe, de boca o de esófago. En algunos cánceres es muy importante y en otros, está relacionado, como ocurre que con el cáncer de mamá, que sabemos que un 15 % de los casos guardan asociación. Por no hablar del cáncer de vesícula urinaria o de páncreas.
—Otra de las grandes víctimas, en materia de enfermedades, es la EPOC.
—Si, esa es una muy devastadora. Los pulmones se van destruyendo. No es cáncer, pero los pulmones se convierten en tejido cicatricial. Se hacen como burbujas, ampollas, de tejido, que cuando inhalamos el aire entra, pero cuando llegamos a esa cavidad no transfiere el oxígeno al organismo. Entonces esa persona respira entre comillas, la persona inhala, pero con la sensación de que se sigue ahogando. El aire, con oxígeno, que les llega a sus pulmones no sirve para nada.
—¿Hay un perfil específico del paciente de esta enfermedad?
—Son estas personas mayores que han fumado toda la vida, que no han padecido cáncer, pero se les han ido destruyendo los pulmones. Ahora también empieza a afectar a las mujeres. Esa población femenina que empezaron a fumar en los años 70 o 80 y que ahora ya son mayores, tienen más de 60 años. Y por cierto, entre las enfermedades respiratorias, también está el asma. Del cual el tabaco no es el origen, pero sí un agravante.
—Y como culmen, el tabaco también se relaciona con enfermedades infecciosas.
—Totalmente. En los niños de gente fumadora, que están expuestos al humo del tabaco de sus padres, hay más incidencia de otitis, y los niños de madres fumadoras son más pequeños. Tienen lo que se llama bajo peso al nacer. Y lo que es más grave, el síndrome de muerte súbita del lactante, que el riesgo es más frecuente entre bebés de progenitores fumadores. Esto no es ninguna broma, es tabaquismo pasivo. De hecho, el tabaquismo pasivo sabemos que aumenta un 20 % el riesgo de cáncer de pulmón. Las personas no fumadoras que conviven con fumadoras o que trabajan en ambientes con humo, tienen un riesgo más elevado de cáncer de pulmón que personas no fumadoras que no estén expuestas pasivamente. Y lo mismo con el infarto de miocardio. Las personas no fumadoras expuestas pasivamente tienen un 20 o un 25 % más de riesgo de infarto de miocardio que las no fumadoras no expuestas.
—Es disruptor de varias actividades fisiológicas. ¿Podría darme ejemplos para que la gente entienda qué quiere decir esto?
—Así es. Sabemos que el tabaco dificulta la cicatrización y aumenta el riesgo de infecciones respiratorias. Por ejemplo, una intervención quirúrgica funciona siempre peor en fumadores. El riesgo de acabar en la uci entre los fumadores es mayor que los no fumadores. La cicatrización en las heridas también es mucho peor en fumadores, porque su sangre lleva menos oxígeno. Esos tejidos necesitan un flujo de oxígeno normal para poder generarse. Y ya por otra parte, el tabaquismo interfiere con tratamientos. Esto lo explicamos mucho para el cáncer. La quimioterapia y la radioterapia son menos eficientes en los fumadores.
—¿Por qué?
—La explicación metabólica es que muchos fármacos se metabolizan en el hígado, y el tabaquismo aumenta el grado de metabolización. Con lo cual, una dosis de quimioterapia en un fumador actúa durante menos tiempo, eso es grave. Eso pasa también a nivel pulmonar, porque hay una parte de la metabolización de algunos fármacos que se hace en otros tejidos. Está estudiado e investigado. Más cosas, las personas fumadoras gastan más días de hospital que las no fumadoras para el mismo proceso. Y además de todo esto, es anorexígeno, es decir, quita el apetito. A muchos les sonará. Por eso, cuando se deja, la persona tiene muchas ganas de picar, y engordan como promedio, entre dos o tres kilogramos. Tienen un efecto rebote, sumado a que empiezan a encontrar gusto a las cosas que comen, porque normalmente no las distinguen bien. Tienen el gusto y el olfato un poco atrofiados.
—Las personas que dejan de fumar antes de los 35 años tienen un riesgo de mortalidad similar al de las personas que no han fumado nunca. ¿Cómo se explica esto? Se entiende que el daño es reversible.
—En el pulmón por ejemplo sí, y eso es una suerte. Cuando una persona empieza a fumar, el humo ataca directamente a sus células del aparato respiratorio. Estas células son las que producen el moco, que es una cosa buena porque sirve para tratar sustancias que entran por el aire y poder expulsarlo. Y además, los cilios sirven para barrer y ayudar a que el moco salga. Cuando el humo alcanza esas células, en unas semanas pierden su forma normal y la capacidad de producir este moco que antes hacían con normalidad. Se van aplanando, pierden en su aspecto y con ello los cilios. Es por eso que el moco se queda retenido. Cuando un fumador se levanta tiene mucha tos, ha perdido la capacidad de eliminar, de forma natural y fisiológica, el moco que a su vez pasa a acumularse. Esas células se quedan chafadas, aplanadas, pero no son cancerígenas todavía. Es un estadio previo, aunque si continúan teniendo el estímulo negativo del tabaco pueden tener mutaciones que las vuelven locas. Y ahí sí aparecería el cáncer. Pero si solo se han visto afectadas durante unos años, al eliminar el tabaco, esas células vuelven a la vida, y se pueden convertir en un epitelio cúbico estratificado productor de moco con sus cilios, volviendo a su estado normal. Ocurre igual que con el hígado.
—¿Cuál es el punto de no retorno?
—Cuando las células se vuelven locas, y cicatrizan. En el hígado se produce cirrosis, y en el pulmón podemos ver la EPOC, y como decía el tejido muere y queda cicatrizado. A veces me sorprendo de la capacidad del organismo, con gente que ha fumado 40 años y no le ha pasado nada.
—Y tanto. Hay personas que fumaron durante toda su vida.
—Tal cual. Siempre se dice mucho lo típico de “mi abuelo se murió con un ducados en la boca”. Bueno, pues tu abuelo tuvo mucha suerte porque lo más normal es que tuviera una enfermedad relacionada con el tabaco, y la mitad de las personas se mueren. También está el pobre que fumó cinco años, lo dejó, y cinco años después le sale un cáncer de algo. Eso puede pasar aunque haya regeneración, si quedan unas mutaciones restantes, durmiendo. Esto es un drama. Nosotros, que tenemos consulta para dejar de fumar, lo vemos. Son pacientes que dejaron de fumar a los 50, están muy contentos, y a los seis o siete años de haberlo dejado, les sale un cáncer. No estaba en el guion. La probabilidad de que eso pase es muy pequeña pero, claro, a veces pasa.
—¿Cuáles son los primeros beneficios que se producen al dejar de fumar?
—La persona vuelve a tener moco, de hecho es uno de los síntomas que se describen como molestos. Nos dicen “es que ahora toso más”. Claro, durante unas semanas tosen más porque todavía no tienen sus cilios pero ya producen moco. Nota los pulmones más cargados, y eso es porque está produciendo moco bueno, pero le falta la capacidad de expulsarlo de manera natural. Pero eso pasa con el tiempo, porque los cilios vuelven. A ellos les parecerá que el proceso va a peor, pero eso es una señal positiva.
—Muchos se excusan diciendo que la contaminación es igual de mala.
—Vamos a ver. Cuando fumas se da un cóctel explosivo de 4000 sustancias, 70 cancerígenas, en una suspensión aérea que lleva partículas. En el humo del tabaco van disueltas la nicotina, y estas sustancias. Son partículas finas, las de menos de 2,5 micras de diámetro, y partículas superfinas o extrafinas que son las de menos de una micra. Al ser más pequeñas, son más peligrosas porque penetran mejor en el árbol bronquial y en el organismo. Un coche que va por la calle también las echa pero son más grandes, y además vienen disueltas, salvo que te pongas directamente en el tubo de escape. La contaminación también es mala, pero esa frase típica que dice un fumador de que «la contaminación es tan mala como el tabaco»… Pues mira, no. Con el tabaco estás inhalando litros de aire directamente a los pulmones. Cuando lo hablas con fumadores y preguntas: ¿Oye tú crees que es normal chupar una cosa para llenarte de humo los pulmones que están pensados para llenarse de aire fresco? Ese humo penetra hasta el fondo del árbol bronquial, se produce una transferencia de elementos, de partículas, de sustancias, por el torrente sanguíneo. Las sustancias se reparten por todo el organismo y por eso también puede producir un cáncer de páncreas, por ejemplo. La vesícula de la orina, que tiene que ver poco con respirar, también recibe las nitrosaminas del tabaco por la sangre. Hay órganos que son más susceptibles que otros. De hecho, cuando el fumador exhala, también expulsa humo, que es cancerígeno. Eso es lo que provoca el tabaquismo pasivo.
—¿De qué forma?
—Con el humo. Si bien es cierto que el fumador se queda con parte del contenido tóxico, también lo expulsa. Y junto a lo que se combustiona con el cigarrillo directamente, crea un riesgo de salud para los no fumadores.
—¿Cómo observan el perfil del fumador? Hace unos años se asociaba a la rebeldía, ¿sigue ocurriendo?
—En ese sentido, estamos contentos porque el tabaquismo se ha reducido mucho, y además, lo ha hecho en gente joven. Entre los de 18 y 24 años, habrá un 20 %, que es mucho, pero no es lo que había antes. La proporción de fumadores en hombres y mujeres de esa edad es la misma. En mujeres también está descendiendo. Ahora se vende más en el sentido de libertad, y además, la percepción de riesgo entre la juventud es menor. Eso es así y lo han estudiado muchos psicólogos. Es como la persona que va sin casco en moto. Lo malo es que a los fumadores jóvenes sí les ocurren cosas, pero dentro de unos años.
—¿Puede dar ejemplos?
—Voy con lo práctico. Si a una persona de 25 años se le escapa el autobús, lo pillará. Sea fumador o no. En cambio, con 50, un fumador no podrá correr ese sprint con tanta facilidad porque ha perdido capacidad pulmonar. Precisamente, una de las trampas del tabaco es que las consecuencias son a largo plazo. Las cardíacas, entre los cinco y los diez años desde que eres fumador, ya las puedes empezar a sufrir. El cáncer necesitas un período de incubación, un período de latencia que pueden ser 15, 20 o 25 años. Yo siempre digo: “Lo que fumas hoy no te mata mañana, te mata dentro de dos décadas”. Por suerte, si dejas de fumar antes de los 45 reduces el riesgo paulatinamente y tienes un riesgo como si no hubieses fumado nunca. Lo que pasa es que este dato hay que leerlo bien. No es fumo hasta los 45, lo dejo y ya está, es: no fumes nunca y si fumas ten en cuenta que en el momento que lo dejes tendrás un efecto positivo. Pero eso no tiene que ser la excusa para fumar hasta los 35. Mucha gente dice: “Cuando tenga hijos, dejaré de fumar” o “Cuando tenga pareja dejaré de fumar”.
—En la actualidad también está aumentando el perfil de fumador social. ¿Por qué?
—El problema del tabaco es que da satisfacción. En la actualidad suben los casos de este perfil, que fuma los viernes, sábados y los domingos, porque en grupo se fuma más que individualmente . También tenemos el perfil de happy smoker que es aquel que controla el hábito, que fuma dos o tres cigarrillos al día, o un poco más los fines de semana, pero él dice que no está enganchado. Bueno, pues si se lo quitas generaría igual un pequeño síndrome de abstinencia. Y ya después, hay otro tipo de persona que dice «yo fumo los cigarrillos que quiero, cuando quiero y así los disfruto». Ese es muy peligroso porque le costará mucho dejar de fumar. También hay gente que no ve la necesidad de dejarlo. Es decir, sabe que es malo, pero como fisiológicamente no le está afectando, pues no lo abandona. Reconoce que fuma porque tiene una adicción y no tiene efectos negativos en ese momento. Seguramente, esta persona siga fumando hasta los 60, o mucho peor, si aparece algún estresor, consuma mucho más. La nicotina les relaja, y claro, cuando pasan cosas como un fallecimiento o una separación, algunos exfumadores recaen.
—Con el covid se prohibió fumar en todas las terrazas, ahora algunas comunidades están volviendo a permitirlo. ¿Hasta qué punto es un error?, ¿los no fumadores se ven dañados incluso al aire libre?
—Fumar al aire libre es perjudicial dependiendo del tiempo que estés al lado. Si tú te tomas un café, vas a una terraza y te sientas 15 minutos con una persona al lado que fuma, te va a molestar y vas a inhalar humo del tabaco que no es bueno, si son pocas veces a la semana, el riesgo se aumenta muy poco. El problema de las terrazas son los trabajadores, que están entrando y saliendo. Algunas están muy cerradas.
—O sea, son pasivos.
—Sí, y con ellos hay un problema muy gordo porque tienen niveles de nicotina en su organismo aunque no sean fumadores. Es algo estudiado. De hecho, hemos medido los niveles de nicotina en las terrazas y en algunos casos es el mismo que en casas de fumadores. Y ya por último, hay otro efecto perjudicial que no es a nivel individual sino comunitario. Se mantiene el tabaco en la sociedad y los niños, por ejemplo, lo ven. En sitios frecuentados por niños en lo que estaba prohibido, el inicio del tabaco era menor que en aquellos lugares dónde se permitía.
