Azul Forti, psiquiatra: «Las mujeres silencian su sufrimiento porque el mensaje social refuerza la maternidad perfecta»
LA TRIBU
La experta dirigió el proyecto «Mapa del desierto», un informe sobre la situación de los recursos públicos disponibles para hacer frente a la salud mental perinatal
26 nov 2024 . Actualizado a las 10:21 h.Los trastornos de salud mental perinatal existen, aunque no se hable suficiente de ellos. Se estima que un 7 % de las mujeres sufre depresión durante el embarazo, y entre un 11 y un 15 %, trastornos de ansiedad. Ya en el posparto, la depresión afecta a un 14 % de la población femenina que tiene un bebé, mientras que un 8 % presenta ansiedad.
Muchas no piden ayuda. Rechazan hacerlo por miedo al estigma que lleva parejo, por un sentimiento de culpa que les impone ser felices, por la precariedad laboral, por el temor a actuaciones institucionales o por el pánico a ser infantilizada.
El Instituto Europeo de Salud Mental Perinatal elaboró el Mapa del Desierto, un informe sobre la situación de los recursos públicos disponibles para hacer frente a este problema. Mediante un formulario, recogieron datos de 46 iniciativas en todo el territorio nacional, «muchas de ellas son dependientes del esfuerzo individual de profesionales, lo que las hace vulnerables a desaparecer ante cualquier eventualidad», explica Azul Forti, psiquiatra de la infancia y la adolescencia y autora principal de esta investigación.
La atención varía en formato y alcance según la comunidad. 34 de 46 programas se llevan a cabo en entornos hospitalarios, mientras que 21 se desarrollan en ámbitos ambulatorios especializados, como centros de salud mental o consultas externas. De entre todos, la entidad pone el foco sobre dos programas que operan en formato ambulatorio intensivo: un hospital de día madre-bebé, en Cataluña, y otro, un hospital de día infantil, en Castilla-La Mancha, que atiende a niños de hasta 36 meses de edad y a sus familias. En ambos, se busca cuidar el vínculo. Galicia no aparece reflejada en el documento, pero en el 2020, publicó la Guía de atención no proceso de morte e dó xestacional e perinatal, que pretende homogeneizar la atención profesional.
—¿Cree que la salud mental perinatal está suficientemente visibilizada?
—No, creo que está infravisibilizada. Es cierto que a partir de la pandemia, parece que la salud mental está en todas partes, y es cierto que respecto a la perinatal, ya se ha empezado a hablar un poco más, especialmente a raíz de las revelaciones de gente conocida. Sin embargo, todavía es algo muy invisibilizado. Algo que me pasa muy a menudo, cuando hablo de este tema con personas cercanas, es que me dicen: «Que bien me habría venido saber todo esto cuando fui madre». Es algo que sucede con mucha más frecuencia de la que la gente piensa y cuando las mujeres experimentan estas sensaciones, como el mensaje social refuerza la idea de maternidad perfecta, de que es el momento de la mujer, ellas tienden a silenciar su propio sufrimiento por esto miedo a trasladar una imagen de incapacidad o de que si están deprimidas en el postparto no son buenas madres.
—Da la sensación de que no está bien padecer cierto malestar mental cuando madre y bebé han salido bien del parto. ¿La comparte?
—Sí, hay un malestar desautorizado. Como una especie de: «¿De qué te dejas si todo va bien?». Luego, hay otra cosa importante. Ahora tenemos más conciencia sobre la importancia de la lactancia materna, pero en situaciones en las que la mamá es autónoma, es difícil ejecutar esas 16 semanas de permiso. Muchas se encuentran con que, por un lado, hay mucha evidencia que les dice que la lactancia materna es muy buena, pero por otro, no hay una realidad social ni política que les apoye, lo que acaba generando un sentimiento de culpa, malestar, que les hace pensar en el bebé cuando trabajan y en el trabajo cuando están con el bebé. Esto es un elemento de estrés que supone una presión elevada para la mujer. Por eso, no solo tenemos que ver la salud mental en el sentido estricto de recursos de salud mental, sino también en que haya un entorno que permita desarrollar esa maternidad en la mejor de las circunstancias para evitar que una mujer desarrolle problemas. Con esto me refiero al porcentaje de mujeres que no sufren un trastorno estrictamente hablando, pero sí un malestar emocional.
—En el «Mapa del Desierto» hablan de una falta de recursos en España para el abordaje de la salud perinatal. ¿En qué situación nos encontramos?
—Sí. El estudio recoge los programas que hay, en el sentido amplio del término. A veces sí lo son, pero en otras ocasiones se limitan a iniciativas que están empezando a desarrollarse. En los resultados, nos encontramos con una dispersión geográfica muy patente, con Cataluña y Madrid siendo los que más programas tienen.
—¿Cuál es el reclamo principal?
—En todo el territorio español, no hay ninguna unidad de hospitalización madre-bebé, que es una unidad de hospitalización psiquiátrica en la que una mamá con una patología psiquiátrica, como una depresión muy grave o una psicosis puerperal, puede ingresar en ella con el bebé.
—En España no hay ninguna unidad, sin embargo es común en otros territorios como Reino Unido.
—Sí, también en Francia. El que el bebé pueda ingresar con la mamá permite muchas cosas positivas. Primero, que el vínculo entre ellos no se rompa, porque para un recién nacido que su mamá esté en un hospital dos semanas, esa separación temprana tan forzosa, es potencialmente dañina para la salud mental emocional de ambos. El hecho de que puedan ingresar juntos permite no solo que no se separen, sino que se pueda mantener la lactancia materna si así se desea. Según la psiquiatra Ibone Olza, esta es la herramienta fisiológica del vínculo, porque permite que haya un contacto visual, un piel con piel o unas caricias.
—¿Cuáles son los beneficios de que no haya una separación?
—Para las madres que están atravesando una patología psiquiátrica en el postparto es una potente herramienta para la propia recuperación. Es como si el bebé fuese un cable a tierra y les permitiese seguir avanzando. Además, en estas unidades, que trabaja gente especializada, les ayudan mucho porque estas mamás se sienten poco capaces para serlo, por ello, tener un apoyo que les guíe y les refuerce que pueden hacer las cosas bien. Esto es muy poderoso para su recuperación. No obstante, en España no hay ninguna. Sí existen algunas iniciativas de psiquiatras, en general mujeres, que se han puesto a desarrollar esta hospitalización en algunos casos, como en unidades de obstetricia con adaptaciones, por ejemplo. Son iniciativas fantásticas y un comienzo, pero no cubren a toda la población.
—¿No hay un camino intermedio entre lo que no existe en España y las unidades a las que usted hace referencia?
—Sí, porque es cierto que estas unidades de madre-bebé son las de máxima complejidad, para los casos más graves. Hay muchas otras cosas que se pueden hacer, y hacen falta a nivel ambulatorio, el acompañamiento a parejas de duelo perinatal o en tratamientos de reproducción asistida; los hospitales de día madre-bebé —de los que en España solo tenemos uno—. A nivel de atención primaria, la interconsulta en salud mental para casos de madres y sus parejas que pierden a sus bebés durante el embarazo o en el postparto inmediato, lo que es el duelo perinatal.
—¿Qué ruta de acción se sigue en los hospitales españoles cuando una mujer ingresa con un trastorno de salud mental perinatal?
—Cuando una mamá sufre patología postparto que requiere ingreso, este se produce y se trata el trastorno en concreto. Si bien el ingreso puede ser beneficioso en el sentido estricto de tratar los síntomas, deja de lado toda la parte que tiene que ver con lo vincular y la relación de la madre con el bebé. Como decía, esto va a depender mucho de la comunidad autónoma, de los recursos y de si el equipo cuenta con personas sensibilizadas con el tema perinatal con suficientes conocimientos. En algunos sitios hay posibilidad de hacer, por ejemplo, ingresos domiciliarios. Con los conocimientos me refiero a que, algo que pasa con frecuencia en psiquiatría, es que por desconocimiento de la compatibilidad de un fármaco con el embarazo o la lactancia, ante la duda, se quitan medicaciones, que son beneficiosas, o se indica retirar la lactancia en situaciones en las que ambos son compatibles. Hay mamás a las que se les ha indicado suspender la lactancia cuando tiene un beneficio a nivel vincular, a nivel de salud física para el bebé y para la madre, con un riesgo de empeoramiento de la patología de base.
—¿Cuáles son los trastornos más frecuentes?
—En embarazo y posparto, son los de ansiedad y depresión, y los digo juntos porque muchas veces, los síntomas de ambos se solapan y es muy difícil discriminarlos. Se estima que la depresión posparto la desarrollan entre el 15 y el 18 % de las mujeres; es algo muy frecuente que afecta a casi una de cada cinco. Muchas veces, esta depresión que se hace más evidente en el postparto, en realidad, se lleva "gestando" desde el embarazo, cuando ya se podían estar produciendo ciertos síntomas sin identificar. El malestar está ahí, no se trata, no se atiende, y digamos que con el posparto y todos los cambios que conlleva, también hormonales, empeora y se cristaliza el trastorno como tal.
—¿Se han podido describir factores de riesgo para estas patologías?
—Cuando hablamos de factores de riesgo, este listado es muy amplio y multifactorial. Las mujeres que en el pasado han tenido trastornos ansioso-depresivos presentan un mayor riesgo de desarrollarlo de nuevo en esta etapa. También si han tenido experiencias de partos duros —ya sea porque han sido muy largos, o que se han complicado con cesáreas de urgencias u otro tipo de problemas—; o si ha sufrido violencia obstétrica, que incrementa el riesgo de desarrollar un trastorno por estrés postraumático del parto. De igual forma, el trastorno obsesivo compulsivo también aparece, y este se vio precipitado, por ejemplo, en la pandemia por todas las prácticas relacionadas con la higiene, que en mujeres vulnerables, favoreció el desarrollo de patología. El embarazo también es un momento delicado para aquellas que han tenido un trastorno de la conducta alimentaria en la adolescencia, como bulimia o anorexia, porque hay un cambio de todo lo que es la corporalidad, el apetito y la imagen corporal. En mujeres que han sufrido algún tipo de abuso sexual, el parto puede precipitar una aparición de síntomas que incluye, por ejemplo, el rechazo al parto vaginal. Puede darse incluso que revelen los abusos en este período por primera vez.
—Dejando a un lado trastornos psiquiátricos, ¿qué situaciones llevan a la mujer a tener cierto malestar emocional?
—El tema laboral es un factor del estrés, porque hay muchos trabajos en los que quedarse embarazada está mal visto, o las mujeres son criticadas por sus jefes o jefas; el momento de la baja es otro punto delicado, de hecho, una de las peticiones que se hace es poder disfrutar de la baja de maternidad ya hacia el final del embarazo para poder conectar emocionalmente con el bebé, prepararse para ese niño que llega o para el parto. No obstante, como el embarazo no es una enfermedad, puede ser difícil disfrutar de este periodo en casos de embarazos no complicados. El nivel de estrés en el trabajo es un factor de riesgo, y se ha visto que las mujeres que lo experimentan durante la gestiación presentan un mayor riesgo de tener complicaciones en el parto. Otro de los grandes temas durante esta etapa es la violencia de género. Se sabe que empeora durante el embarazo, y son mujeres que de por sí suelen estar en una situación de vulnerabilidad, de dependencia hacia la pareja. Además, la precariedad laboral, el tema de la vivienda, la falta de apoyo y de red social también son otros factores de estrés. Al final, el postparto es muy solitario si no tienes personas con las que comparto. Los días se hacen muy largos para las mujeres y la soledad es un factor de riesgo para el desarrollo de dificultades o patologías como la depresión.
—¿El embarazo, el parto y el postparto son un momento de especial vulnerabilidad, especialmente, si se tienen en cuenta cambios hormonales?
—La maternidad, incluyendo desde el embarazo hasta el postparto, es un factor de riesgo para la salud mental de la mujer. Eso es conocido. Uno de los factores que influye es el hormonal, pero no es el único. Está claro que en algunos casos juega un papel importante, pero no solo y no en todas las mujeres. De hecho, algunas describen el embarazo como una situación de paz, felicidad máxima y plenitud.
—Hablamos de factores de riesgo pero, ¿existen factores protectores?
—Sí, todo lo que permite una existencia más amable y tranquila. Una situación socioeconómica estable, una red de apoyo familiar y social, embarazos no complicados —porque tener una complicación médica objetiva es un factor del estrés—, estar en situación de pareja estable con buena relación; tener una experiencia buena del parto; y tu experiencia de crianza, y un modelo de referencia de apego seguro. Todos estos son factores protectores.
—¿Qué síntomas pueden anticipar el problema?
—Puede ser difícil detectarlos porque por deseabilidad social, muchas mujeres hacen el esfuerzo de ocultar el malestar y el sufrimiento. También dependerá del trastorno del que hablemos, pero si nos referimos a la ansiedad o a la depresión, podemos ver un cierto abandono del autocuidado —que no sigan un tratamiento pautado, por ejemplo—; la preocupación excesiva por si pasa algo malo tanto en el embarazo, como en el postparto, con mujeres que tienen pensamientos rumiativos y recurrentes. Los problemas para dormir también podrían ser un indicativo, porque el insomnio en el postparto puede ser una señal muy precoz de que está habiendo depresión u otra patología. Que la mujer tenga la percepción de no ser capaz de cuidar al bebé y exceda las dudas habituales que pueden surgir; que tenga dificultad para disfrutar del momento con un pesimismo muy marcado, o cuando cambios en el apetito, ya sea pérdida del apetito por completo o ingesta excesiva, o que tenga miedo a hacerle daño al bebé y rechace cogerlo. En casos más graves, como psicosis puerperal, puede darse una tendencia a interpretar las cosas de manera errónea y no conectada con la realidad, o verbalizaciones como «este hijo no es mío».