De reciente inclusión en los manuales de psiquiatría, los expertos debaten sobre si puede ser un problema autónomo o dependiente de otras patologías
03 may 2023 . Actualizado a las 17:07 h.Arrebatos, agresiones físicas, insultos o roturas de puertas, por decir algunos signos. El enfado y un mal pronto llegan a ser patológicos en el trastorno explosivo intermitente, «caracterizado por la presencia repetida de exposiciones de ira, acompañadas de conductas violentas, generalmente de gritos, insultos, golpes, portazos y, en la mayoría de las ocasiones en ámbitos familiares, también con agresiones físicas», explica el doctor José Luis Carrasco, experto de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental (Sepsm) en trastornos de la personalidad y, además, presidente de la Sociedad de Psiquiatría de Madrid.
Lejos de lo que se podría pensar, el desencadenante no es una fuerte discusión o una ofensa previa. Todo lo contrario. Son nimiedades que, para muchos, o bien pasarían desapercibidas, o bien no evolucionarían más allá de un leve enfado. «No hay un evento fuerte; es algo pequeño. A veces ni siquiera hay un estímulo, sino una sobrecarga de que algo ha salido mal, de que se ha roto un vaso o cosas parecidas», precisa el experto.
Es característico de edades jóvenes: «Es más frecuente en la adolescencia o después de esta etapa, desde los 18 a los 25 años, aunque también puede aparecer entre los 30 o 40», detalla el profesional. El trastorno no es un simple enfado, «sino que la intensidad es mucho mayor». En su definición también entra que no se produce un estímulo externo que lo provoque, «traspasa el ponerse gruñón o el levantar un poco la voz. Son reacciones explosivas, de ahí su nombre», indica el doctor Carrasco. Es más ,«llama la atención y da miedo a los demás». Así, se vuelve un trastorno cuando «se considera inaguantable», se repite en el tiempo y la reacción es totalmente desmesurada.
En pleno momento de ira, la persona no está dentro de sus cabales. «Parece que cuando lo tiene no puede medir, es un período de ofuscación y él o ella siente justificada esa reacción, o bien porque está harto, o bien muy ofendido», precisa el psiquiatra. Ahora bien, eso no los exculpa: «Son responsables de lo que hacen, no es una patología delirante».
La crisis de agresividad puede aparecer en cuestión de minutos y, de igual forma, remitir de manera espontánea. Por el contrario, el paciente no es agresivo ni violento en una situación normal. De hecho, esto forma parte del diagnóstico diferencial. «Fuera de ello son personas encantadoras, con empatía y que se llevan bien con los demás», precisa el psiquiatra. No solo esto, sino que también se deben descartar otras patologías que pudiesen ocasionar reacciones violentas y pérdida de control como puede ser una esquizofrenia, un cuadro maníaco o una intoxicación aguda debido a una sustancia psicoactiva.
Criterios diagnósticos
- Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos de agresividad que se manifiesta con una agresión verbal (berrinches, peleas, disputas verbales) o agresión física contra la propiedad, los animales y otros individuos, y que sucedan dos veces por semana durante un período de tres meses.
- La magnitud del enfado es desproporcionado al desencadenante.
- Los arrebatos agresivos provocan un malestar en el paciente, lo que altera su rendimiento laboral o las relaciones interpersonales, y además tienen consecuencias económicas o legales.
- La persona debe tener seis años por lo menos o un grado de desarrollo equivalente.
- No existe otro trastorno mental que explique el arrebato, ni se puede atribuir a otra afección médica como el alzhéimer.
Una vez pasado el pico de enfado, llega la culpa o la vergüenza, algo que destaca el psiquiatra: «Después del ataque, el paciente se siente mal, tiene un cierto malestar, un poco de vergüenza y al mismo tiempo percibe una especie de liberación», indica. Como si de una caldera a presión se tratara. «En esta descarga también se da cuenta de las consecuencias, de que ha hecho daño a personas o de que ha roto cosas. De ahí, la culpa», detalla el doctor Carrasco. Es por ello que, especialmente si son adultos, se percatan de los problemas y tratan de ponerle solución.
Más común en varones
La mayoría de los pacientes con este diagnóstico son hombres (algunas investigaciones elevan la cifra hasta el 80 %) y es habitual que, aunque se inicie en la adolescencia, en la infancia haya manifestado episodios violentos, con menos consecuencias. No solo esto, sino que puede ser posible que coincida con la dependencia del alcohol, o con una historia de inestabilidad emocional prolongada, tanto en las relaciones con otras personas, como a la hora de conservar un empleo.
Un trastorno reciente: el debate acerca de su autonomía
Su inclusión en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-V se considera relativamente reciente, por lo que los expertos insisten en que todavía queda mucho por descubrir. Entra en el paraguas de los trastornos destructivos, del control de los impulsos y de la conducta, donde también se engloba la piromanía o la cleptomanía. Así, la característica común en todos ellos es que la persona es incapaz de resistirse al impulso o la tentación.
El debate en la comunidad psiquiátrica está servido. Mientras que unos defienden su autonomía, otros sostienen que la violencia episódica y momentánea no es una entidad clínica independiente y, por lo tanto, debe incluirse en otras patologías como los trastornos de la personalidad o el abuso y dependencia de sustancias. «Al llevar poco tiempo, hay dudas de que sea un trastorno autónomo. Por ejemplo, hay un trastorno nuevo bipolar en la infancia y en la adolescencia, que se llama trastorno disruptivo del humor, que se caracteriza por rabietas y mucha irritabilidad. Otros dicen que podría ser una forma de trastorno de humor dentro de las depresiones y la bipolaridad. También una manifestación de la personalidad límite», apunta el doctor Carrasco. Con todo, el experto explica que la diferencia fundamental para definirlo como una patología autónoma es el hecho de que, más allá de los momentos de ira, la persona se comporta de forma normal. «Esto parece que se correlaciona más con un temperamento de tipo impulsivo o reactivo, parecido a lo epiléptico con un pico en la crisis que después desaparece», añade. Argumentos a favor o en contra, la controversia continúa.
Su evolución en la comunidad médica
La clasificación patológica de las personas que manifestaban episodios de conducta violenta ha ido variando con el paso del tiempo. El primer DSM describe la «personalidad-pasiva, tipo agresiva» para referirse a las personas que tienen una reacción en forma de rabietas, comportamientos destructivos o irritabilidad. La segunda edición del mismo manual, que data de 1968, introdujo una nueva clasificación para los pacientes con conducta violenta episódica, conocida como «personalidad explosiva o trastorno de personalidad epileptoide». Sin embargo, el término actual de trastorno explosivo intermitente apareció, por primera vez, en la CIE-9-CM de 1978 de la Organización Mundial de la Salud.
Las causas: una mezcla de genética y entorno
La causa del trastorno es desconocida, aunque se relacionan con factores biológicos y ambientales. «La genética influye mucho hasta el punto de suponer más de la mitad de la carga de la enfermedad», explica el psiquiatra. Esto no quiere decir que se herede linealmente, «sino que la probabilidad de padecerla cuando hay familiares que lo han tenido es bastante más alta», precisa. No obstante, el experto no desprecia el impacto que puede tener el ambiente. «Cuando has vivido en una familia donde hay muchas explosiones de ira y agresividad, si es más común y menos sancionada, los mecanismos de freno del cerebro están menos activos», detalla el doctor. Por el contrario, un entorno que haya enseñado a ser más dialogante, a expresar más las emociones y a no dejarlas contenidas, pueden disiparlo.
Fármacos y terapia
El tratamiento tiene un abordaje farmacológico y de terapia. «El primero suele ser bastante eficaz en el trastorno explosivo puro», comienza explicando el doctor Carrasco. Cuando la persona no se encuentra en un buen estado anímico, el problema empeora. «La ansiedad, el estrés o la depresión le influyen mucho. Por eso, uno de los tratamientos que se dan son los inhibidores de la recaptación de serotonina, que también son antidepresivos, y consiguen disminuir la impulsividad del momento y el punto de hipersensibilidad que los hace explotar ante las pequeñas cosas», precisa el presidente de la Sociedad de Psiquiatría de Madrid. De igual forma, también se pueden prescribir fármacos del tipo antiepiléptico, «que utilizamos mucho en nuestra especialidad para la impulsividad y que reducen la reactividad de la neurona», señala el doctor Carrasco, quién destaca la eficacia conseguida.
La psicoterapia se dirige al control conductual. «El paciente tiene que tener ganas de curarse, tiene que haber adquirido conciencia de la enfermedad», precisa. Así, este abordaje se centra en mejorar la capacidad de autocontrol, aprender a identificar los estímulos desencadenantes y a desarrollar respuestas adaptativas no violentas cuando la ira se presenta.
