Ellen Vora, psiquiatra: «No creo que sea justo decirle a todo el mundo que la medicación va a solucionar su problema»
SALUD MENTAL
La experta de la Universidad de Columbia considera que debemos diferenciar entre la ansiedad «falsa», física y evitable, de aquella que no lo es
26 feb 2023 . Actualizado a las 12:19 h.Todos sentimos ansiedad. Ese sentimiento desagradable que puede acompañarse de síntomas somáticos de tensión que aparecen como un mecanismo de defensa natural del organismo frente a estímulos externos o internos que son percibidos como una amenaza. La doctora Ellen Vora, que se graduó en la Universidad de Yale y se especializó en la de Columbia, lleva años investigándola en su trabajo clínico. La psiquiatra ha descubierto que las incomodidades emocionales y físicas que experimentamos, como el insomnio, la confusión mental, el dolor de estómago o el nerviosismo, son respuestas de nuestro cuerpo al estrés. La buena noticia, dice, es que esta ansiedad relacionada con el cuerpo o, como la llama ella, «falsa ansiedad», se trata fácilmente. Y una vez que se abordan las necesidades del cuerpo, la doctora considera cualquier síntoma no como un trastorno, sino como una demanda urgente de nuestro interior.
Todo esto lo recoge en su primer libro, La anatomía de la ansiedad (Paidós, 2023), con el que pretende que comprendamos y superemos la respuesta de nuestro cuerpo al miedo.
—¿Cree que vivimos en la era de la ansiedad?
—Sí. Creo que vivimos en la era de la ansiedad y que hay muchas cosas que influyen en ello. Desde mi punto de vista, el conocimiento más revolucionario ha sido darme cuenta de que gran parte de esta tiene su base en cuestiones físicas, en un desequilibrio físico de nuestro cuerpo. Hemos avanzado el pico de ese desequilibrio mediante la alimentación inflamatoria, la falta de sueño, la mala salud intestinal, el propio impacto de las redes sociales… Pero creo que hay otro aspecto psicoespiritual. El ser humano tiene una serie de necesidades fundamentales, de sentirse parte de una comunidad, sentir que su vida tiene un sentido, un propósito, sentirse conectado con la naturaleza, servir a los demás… Y creo que hay muchos aspectos de la era moderna que han desequilibrado todos estos elementos. Y todo esto, está causando bastante ansiedad. Pero por fin hablamos de la salud mental. Creo que ahora mismo el espíritu de los tiempos tiene mucho que ver con ese diálogo en Instagram, en Tiktok, en redes sociales. Hablamos de ansiedad y de esa inquietud que todos sentimos.
—¿Es la ansiedad el resultado de un desequilibrio químico en nuestro cerebro?
—Bueno, ese es el consenso que había hasta ahora y desde luego eso es lo que me habían enseñado en la facultad de Medicina y en mi residencia en psiquiatría. Yo afirmaría que en lugares como EE.UU, donde tenemos publicidad directa al consumidor por parte de la industria farmacológica o farmacéutica, esto es parte del problema. Se nos dice y se nos ha dicho que nuestra salud mental es el resultado de un desequilibrio químico. La narrativa es que la culpa la tiene esa química, la genética y la serotonina, por ejemplo. Pero en mis años de práctica de consulta me he dado cuenta de que la genética es una predisposición, no un destino en el que estamos atrapados. Por otro lado, hay elementos que influyen en cómo se expresan nuestros genes y cómo se desarrolla nuestra salud mental. Estos elementos pueden ser la alimentación, la salud digestiva, la salud hormonal, el sueño... hasta llegar a nuestras necesidades psicoespirituales, que también repercuten profundamente en nuestra salud.
En la medicina funcional decimos que los genes cargan la pistola, pero el entorno, el medio ambiente, es el que aprieta el gatillo. Cuando pienso en la química cerebral, en los genes, llego a la conclusión de que, en realidad, hay elementos que influyen en cómo todo eso se producirá y cómo se expresará. Hay muchas cosas que podemos hacer y que están en nuestras manos para proteger nuestra salud mental y creo que es importante mencionar y apuntar a que los genes no lo determinan todo, sino que la epigenética también entra en juego.
La química cerebral, si bien desempeña un determinado papel que viene justificado por la evidencia científica y demás, yo sospecho que es un efecto aguas abajo de algo. Es decir, hay una causa raíz que provoca ese cambio, por ejemplo, de serotonina. Si nos centramos en un síntoma, estamos centrando el problema en una rama y no en la raíz.
—Comenta que sufrimos dos tipos de ansiedad, una «verdadera» y otra que no lo es. ¿En qué se diferencian?
—Tenemos dos tipos de ansiedad. La «falsa» que es evitable, física y tiene su origen en el cuerpo, que es un sufrimiento innecesario. Por otro lado, está la ansiedad «verdadera» que tiene un propósito y que, por lo tanto, no debemos patologizar ni suprimir. Y que desde luego, no vamos a solucionar pasándonos al descafeinado o una dieta sin gluten. Sino que es algo que está más profundo, es nuestra esencia.
En el caso de la falsa ansiedad tenemos que identificar qué es lo que está provocando respuestas de estrés innecesario en nuestro cuerpo. Una vez que la hemos identificado podemos abordar la causa rey y evitar esa ansiedad «falsa».
—¿Cómo puede diferenciar una persona que padece ansiedad si su la suya es «falsa» o «verdadera»?
—Sé que es una diferencia que puede costar al principio, pero es crítico poder distinguir esas dos ansiedades. Yo empiezo siempre con un inventario de la falsa ansiedad y les pido a mis pacientes que la revisen: si tienen falta de sueño, un consumo elevado de alcohol o cafeína, un desequilibrio hormonal… Les pido que la repasen y que vean qué es lo que han identificado en esa lista. A partir de ahí, empezamos a abordar esos elementos que pueden causar falsa ansiedad.
Una vez que hemos retirado o atajado esa falsa ansiedad, tenemos más espacio para ver y poder identificar la verdadera. Hemos encontrado un equilibrio bajando el ritmo, relajándonos y conectando con nosotros mismos, ya sea escribiendo un diario o mediante la terapia psicológica. Conectar realmente con esa melodía interna que es la verdadera ansiedad, la que nos queda una vez que hemos retirado la falsa. Esta suele ser una llamada a la acción, como nuestra brújula interna que nos está guiando, que quiere que pongamos nuestra atención en algo que está desalineado en nuestras vidas. Entonces, mis pacientes empiezan a reconocer las cualidades y el valor de esa ansiedad verdadera que les está diciendo que hay algo que no está bien en el mundo, en su comunidad, su trabajo y sus relaciones, y es ahí cuando pedimos al paciente que participe en esa llamada a la acción. No quiero decir que debamos sentir verdadera ansiedad por todos los problemas del planeta porque no podemos solucionar todos los problemas del mundo. Pero esa verdadera ansiedad suele tener que ver con un problema importante que sí que es relevante e inmediato para nosotros.
—Hablas de la relación entre el cerebro y el intestino. ¿Es bidireccional?
—Exactamente, es una relación bidireccional. Culturalmente nos encontramos en un momento en el que hemos reconocido la comunicación de arriba a abajo y hemos entendido que si estamos estresados y estamos ansiosos, todo esto repercute en el funcionamiento de nuestro intestino. Desde luego en EE.UU., donde la gente tiene el síndrome del colon irritable, por ejemplo, se ha reconocido esa importancia y esa comunicación. Pero creo que no hemos terminado de darnos cuenta de que nuestro intestino también envía mensajes al cerebro a través del nervio vago, que manda una especie de reporte o informe de actualización. Cuado el intestino le dice al cerebro «todo está bien, que tengas un buen día, no pasa nada». En cambio, esos mensajes también se ven influidos por la salud digestiva. Si tomamos antibióticos muy a menudo, si bebemos agua clorada o tomamos alimentos ultraprocesados esto afecta a nuestra salud intestinal. Vamos a tener una peor microbiota, por ejemplo, si no tomamos los alimentos necesarios que nos aporten esas bacterias que necesita el intestino. Esa salud intestinal, como digo, también le traslada al cerebro el mensaje de que «aquí las cosas no van bien, así que tienes que sentir inquietud y tienes que sentir ansiedad». Esto está diseñado para que el cerebro nos pida descansar y cambiemos nuestro estilo de vida, pero hay mucha gente que pasa la vida entera, por así decirlo, en un estado de inflamación crónica de su tracto digestivo.
—¿Puede la ansiedad ser un problema de azúcar en sangre?
—El azúcar en sangre es algo que veo mucho. Es muy común y muy sencillo de solucionar o abordar. Por lo menos la dieta estadounidense actual se basa en carbohidratos refinados, azúcares añadidos y bebidas edulcoradas. Todo esto causa picos de azúcar y cuando llega el bajón, la respuesta del cuerpo es adrenalina y cortisol. Una respuesta relacionada con el estrés que le está diciendo a nuestro cuerpo que hay un peligro o una amenaza. Por lo tanto, ese bajón lo sentimos muy parecido a la ansiedad, al pánico.
Hay muchas formas de estabilizar estos niveles de azúcar en sangre. Algunos de mis pacientes cambian a una dieta con grasas saludables, menos carbohidratos refinados, menos azúcares. Otros, optan por ayuno intermitente. Unos enfoques que desde luego tienen sus salvedades. Pero hay pacientes que no quieren cambiar su dieta, lo cual a mí me parece perfecto. En ese caso yo les ofrezco una serie de alimentos, de grasas saludables, que evitan ese pico de azúcar en sangre y por lo tanto también el bajón, previniendo de esa manera, esas reacciones.
—¿Qué opinión le ofrece la medicación para tratar la ansiedad?
—Me alegra que me hagas también esta pregunta porque tengo muchas cosas que decir en torno al tema de la medicación. Es importante mencionar que soy psiquiatra y que no estoy en contra de los fármacos, yo también los prescribo. Hay pacientes que optan por un enfoque más holístico y otros optan por una mezcla, un enfoque más híbrido. Son compatibles, no son enfoques excluyentes. Lo que sí creo es que necesitamos un debate con más matices cuando hablamos de medicación. Tengo una serie de preocupaciones como que, por ejemplo, los medicamentos no son eficaces para todo el mundo y es difícil predecir a quién les va a funcionar bien. Los fármacos solamente ayudan al 15 % de los pacientes. Pasado un año de tratamiento, solamente el 10 % alcanzan la remisión de los síntomas o del problema. Queda un 90%. Sabemos que en caso de depresión leve el grupo placebo y el grupo en tratamiento realmente no tienen resultados diferentes. Los antidepresivos sabemos que funcionan mejor para depresiones graves. No creo que sea justo decirle a todo el mundo que la medicación va a solucionar su problema. Creo que le estamos tendiendo una trampa porque puede ser algo que no funcione para ellos.
Después, desde un punto de vista más personal, el síndrome de abstinencia es algo que me toca muy de cerca. Tengo muchos pacientes que vienen a mí con un tratamiento farmacológico, psiquiátrico, por el motivo que sea: pueden tener problemas por contraindicaciones con otros fármacos que estén tomando, pueden tener efectos secundarios… Y cuando intentan retirar la medicación, lo pasan muy mal. Lo que ocurre actualmente es que si suspenden la medicación de un día para otro, entran en un síndrome o un estado de abstinencia y no se nos dice que los fármacos lo pueden provocar. Los pacientes no lo saben por lo que creen que han sufrido una recaída. Y se dicen: «Bueno, pues realmente esto tiene que significar que la medicación funcionaba y que la necesito más de lo que pensaba, por lo que tengo que volver a ella». Pero esa no es la verdad. No sé si en algunos de esos casos puede ser o no una recaída, pero sé que en ese momento, es el síndrome de abstinencia. Cuando retoman la medicación, por supuesto que se ve aliviado ese síndrome de abstinencia y ven cómo la medicación les salva de esos síntomas. Por eso creo que lo debemos poner, en primer lugar, es el consentimiento informado de los pacientes. Hablar de las consecuencias del síndrome de abstinencia y de los efectos secundarios que a veces impiden que identifiquemos la causa raíz de esa depresión o de esa ansiedad. Es como si estuviésemos tratando de poner una tirita sin pensar cuál es el problema real. A mí siempre me ha interesado identificar cuál es la raíz, identificar el origen del problema. Si una persona tiene depresión o ansiedad por una falta de sueño crónica y la medicas, suprimes los síntomas, y sí, se va sentir mejor, pero van a pasar otros diez años con inflamación, con problemas o mayores riesgos cardiovasculares, riesgo de demencia… Creo que es importante abordar estas cuestiones. A veces cuando cubrimos o tapamos los síntomas impedimos que el cuerpo nos pueda comunicar cuál es el verdadero problema.
—En el caso de las mujeres, ¿los anticonceptivos hormonales pueden complicar o provocar ansiedad?
—Sí, es otra conversación complicada porque yo, como mujer, soy una persona que se ha beneficiado de los métodos anticonceptivos. Eso ha sido muy importante a la hora de, por ejemplo, hacer mi carrera médica y elegir el momento en que quería formar una familia. No hay soluciones perfectas en este caso, pero creo que nos merecemos tener un consentimiento informado y entender por completo los pros y los contras. Con la píldora anticonceptiva y otro tipo de anticonceptivos hormonales se producen cambios y vamos a tener más hormonas en el cuerpo. Tenemos datos muy fuertes que apoyan esto. Las hormonas exógenas afectan negativamente a nuestro estado de ánimo y contribuyen a la ansiedad. En las jóvenes adolescentes, cuando empiezan con estas hormonas exógenas, parece que hay un impacto en el estado de ánimo que es más a largo plazo. Un impacto aún mayor en un cerebro que todavía está en desarrollo. No podemos permitirnos que las mujeres sufran mayores niveles de ansiedad y depresión por tomar anticonceptivos. Tenemos que decirles a las mujeres que hay muchas opciones y que averigüen cuál es la opción más adecuada para cada una de ellas. Pero no podemos ignorar los datos que sostienen que esto afecta a nuestro estado de ánimo.
También es importante reconocer que durante muchas épocas las mujeres les decían a los ginecólogos y a los médicos de atención primaria que se sentían tristes, que tenían cambios de humor o más ansiedad y los médicos no les hacían caso. Cuando dicen que no hay evidencias es importante decir que la falta de evidencia no quiere decir que sea una ausencia. Cuando un paciente o una paciente se queja de los efectos secundarios de un medicamento nunca le voy a decir que no hay evidencias de eso, que no hay pruebas. Les voy a decir «ah, pero qué interesante» y les voy a decir «pues a lo mejor esta experiencia es única por el hecho de cómo afecta esta medicación a tu cuerpo». Pero es una experiencia subjetiva que no se puede negar.
—A día de hoy estamos ocupados constantemente y el hecho de no hacer cosas nos agobia. ¿Qué consejos darías a esas personas que están en ese bucle constante de necesitar hacer cosas para que puedan pausar su ritmo de vida?
—Es un problema difícil de resolver. Hay varias formas de abordarlo. Por una parte, muchos de nosotros somos adictos a estar ocupados. Nos hace sentirnos importantes, que valemos mucho, nos hace evitar quedarnos a solas con nuestros propios pensamientos y nuestras emociones y nos hace enterrar nuestras necesidades inconscientes. Pero esas necesidades están ahí. El antiguo símbolo del yin y el yang me gusta mucho. Porque el yang, que es la parte blanca, es la energía del sol, la energía masculina, la productividad, la acción y el hacer cosas. Esa es la parte que valora nuestra sociedad y con la que está obsesionada. Sin embargo, también está el yin, que es el aspecto femenino, receptividad, descanso, el no hacer y esa es la parte que nuestra cultura devalúa. Debemos reconocer que tanto el yin como el yang son correctos, ambos tienen que coexistir de forma dinámica y equitativa. No podremos mantenernos jóvenes si no cuidamos este equilibrio. Si no estamos haciendo cosas todo el tiempo la narrativa es que no valemos para nada y que estamos perdiendo el tiempo, pero ambos aspectos tienen el mismo valor y tenemos que insistir en el equilibrio.
—¿Debemos rendirnos ante lo que no podemos controlar?
—Creo que rendirse, la rendición, es una emoción muy importante y debemos sentirnos cómodos con ella. Con la ansiedad falsa es cierto que hay fuentes de desequilibrio que no están en nuestras manos y que no podemos controlar, hacemos lo que podemos. Y eso es lo único que podemos hacer, esforzarnos al máximo. En esos casos no hay que rendirse, lo que hay que hacer es tratar de averiguar cómo podemos corregir o alinear las cosas. Creo que la forma más profunda de ansiedad verdadera es la fragilidad de caminar por la vida siendo humanos, con el miedo de que un día moriremos o perderemos a las personas a las que queremos, o sufriremos. Es normal que sintamos ansiedad ante eso. Y ahí es donde es importante explorar el concepto de la confianza y rendición, porque nos enfrentamos a la incertidumbre adherente de la propia vida y eso no podemos controlarlo. Mucha de la ansiedad tiene que ver con la incomodidad, pero al final es un círculo vicioso en el que esta se refuerza. Es un paso importante saber dónde podemos sentirnos cómodos con el concepto de confianza y rendición. En el libro hablo de lo que a mí me ha valido. Cuanto más me doy permiso a mí misma para hacerme las grandes preguntas, y buscar y llegar a la conclusión de que hay algo que se escapa de mi comprensión y que jamás lograré entender, eso me tranquiliza. Hace que me acerque más a esa sensación de confianza y rendición. No es fácil, pero creo que explorar y vivir esas preguntas nos puede hacer ser menos absolutistas, digamos.
