Rafaela Santos, psiquiatra: «Hay que desarrollar la resiliencia interior para que nuestro cerebro funcione sin tanto parche farmacológico»
SALUD MENTAL
La profesional es presidenta de la Sociedad Española de Especialistas en Estrés Postraumático, pero también dirige el Instituto Español de Resiliencia
09 feb 2023 . Actualizado a las 13:47 h.Cuando la pandemia irrumpió, nuevas palabras se incorporaron a nuestro vocabulario. Términos como cuarentena, epidemia, confinar o virus comenzaron a incrementar exponencialmente sus búsquedas en el diccionario online de la Real Academia Española. En ese bum de consultas se coló otra palabra muy relacionada con el contexto de incertidumbre que a todos nos tocó vivir: resiliencia. Pese a que los libros de autoayuda y el merchandising de frases vacías trataron de patrimonializar esta palabra, la psiquiatra Rafaela Santos explica que este concepto nace de la neurociencia y que su origen está en la respuesta adaptativa de los seres humanos a eventos traumáticos. Esta deslocalización de la resiliencia —de las frases motivacionales impresas en las agendas a los círculos académicos— puede resultar chocante, pero esta doctora preside tanto la Sociedad Española de Especialistas en Estrés Postraumático (SETEPT) como el Instituto Español de Resiliencia (IER). «Hemos querido diferenciar estas dos entidades porque una persona no necesita tener un trauma para ser un resiliente», explica. No obstante, es difícil explicar el uno sin el otro.
—¿Trastorno de estrés postraumático o síndrome de estrés postraumático?
—Date cuenta que el trastorno de estrés postraumático tiene poco recorrido. Conocer algo desde hace 25 o 30 años no es lo mismo que conocer cualquier otra patología de las que llevamos tratando en psiquiatría toda la vida. El estrés postraumático se dio a conocer por todo el tema de los veteranos de guerra de Vietnam, gente que había vivido situaciones en las que se comprometía la vida. Al principio se le llamó síndrome, pero ya tiene la categoría de trastorno psíquico y está muy bien definido y diagnosticado. Tanto por la academia norteamericana (DSM-5) como por la escuela europea (CIE-11), que determinan cuáles son los síntomas y categorías de la enfermedad.
—Ya ha salido el tema de la guerra. El estrés postraumático ha sido muy ficcionado en series y películas y siempre acabamos pensando en Iraq, pero este trastorno es el día a día de personas que nada tienen que ver con la guerra.
—Claro. Esto se empezó a ver, efectivamente, en Vietnam. Piensa que fue una guerra muy larga de la que, además, los soldados estadounidenses no salieron vencedores, los veteranos sentían incluso vergüenza a la hora de saludarse. En vez de regresar con orgullo de una guerra en la que habían muerto tantos compañeros, cuando volvieron no eran reconocidos ni condecorados. Después de todo el sufrimiento, quedó dentro de ellos esa sensación de que no había servido para nada. Con cualquier detonante, aparecían unas conductas violentas, terribles, a lo que se le empezó a conocer como estrés postraumático. Ahora tenemos un concepto que llamamos resiliencia, pero que inicialmente conocimos como crecimiento postraumático. Porque ante un trauma, una persona tiene dos opciones: ver como terrible lo que le ha sucedido y considerarse víctima o afrontarlo, crecer, superarlo y acabar siendo mejor. A eso se le llama hoy en día resiliencia, pero la patología que nos llevó a estudiar la resiliencia fue el trastorno de estrés postraumático. No obstante, la resiliencia se puede desarrollar sin haber sufrido un trauma; en cambio, el crecimiento postraumático siempre es detrás de un trauma.
—¿Se maneja el término 'resiliencia' en círculos académicos? Habitualmente lo vemos en libros de autoayuda.
—La resiliencia tiene su fundamento en la neurociencia, en el cerebro. En el año 2015 la editorial Random House me pidió que escribiese un libro sobre la resiliencia, que era muy desconocido entonces. Ahora todo el mundo habla de resiliencia y por eso puede darse la equivocación de que es una cosa de autoayuda, de «yo puedo», «soy capaz» o «me lo creo». No, no es eso. La resiliencia viene de ese concepto del crecimiento postraumático que es muy biológico. Lo que pasaba con el trauma es que estaba muy circunscrito a situaciones de guerras, terrorismo, secuestros o accidentes de tráfico. Unos acontecimientos que se llamaron trauma porque rompen la biografía del sujeto; es una ruptura, no es cualquier cosa. Pero poco a poco, se le ha ido llamando trauma a situaciones más cotidianas. Si a ti te despiden de tu empresa y te quedas en la calle, puedes decir que has sufrido un trauma. Acabamos de pasar el covid, que ha sido una experiencia muy dura y desconocida. Un virus letal por el que mucha gente moría y que los médicos no sabíamos cómo tratar. De los pacientes que han sufrido covid, muchos tienen estrés postraumático porque han visto la muerte muy de cerca. Una persona puede sufrir acoso en el colegio o en la oficina y desarrollar un estrés postraumático sin haber visto amenazada su vida. Pero es que comparte la misma sintomatología que una persona que tenga estrés postraumático por haber presenciado una muerte. Compartir sintomatología clínica ha obligado a aumentar el concepto de trauma a muchas otras situaciones cotidianas. Ya hemos llegado a decir que todos a lo largo de la vida vamos a sufrir al menos dos o tres acontecimientos que son potencialmente traumáticos. Todos vamos a sufrir la muerte de seres queridos, enfermedades graves propias o en alguien importante de nuestro círculo o cualquier tipo de sufrimiento que, potencialmente, puede ser un trauma. De hace 35 años a ahora, el concepto de estrés postraumático se ha llevado a la vida cotidiana.
—Supongo que este cambio habrá propiciado muchos comentarios. Gente que diga eso de que «antes el estrés postraumático era por una guerra y ahora porque te deje tu pareja, cada vez somos más débiles».
—Sí. Un trauma, para que te hagas una idea, es un acontecimiento de tal intensidad que el cerebro no es capaz de procesar. El cerebro, ante la amenaza, tiene recursos naturales para poder afrontarlo porque estamos preparados para la supervivencia. Si te atracan por la calle, tu cerebro de una manera inmediata empieza a fabricar neurotransmisores para que te defiendas o salgas corriendo. Incluso hay alguna reacción de congelación; personas que cuando no saben qué hacer se quedan bloqueadas. Toda esa reacción del cerebro, que se llama homeostasis, es una adaptación y luego se vuelve a la normalidad. Cuando el cerebro no puede procesar un suceso por ser demasiado grande se queda encapsulado. Y es curioso, porque puedes tener un accidente y, pasados unos meses, el trauma se despierta. Hay traumas que aparecen después de seis meses, ocho o incluso más tiempo y se les llama traumas demorados. Es importante entender cómo funciona el cerebro respecto al trauma y cómo funciona el cerebro respecto a la recuperación. Y todo eso es neurociencia. Los sanitarios que han estado en primera línea de la pandemia han estado sometidos a un estrés crónico intermitente y hemos realizado un programa con ellos que nos ha llevado 14 meses para convertir el estrés traumático vivido en resiliencia. Y es un programa que se apoya en la neurociencia.
—Y qué pasa a nivel fisiológico durante este proceso de resiliencia. Sabemos qué neurotransmisores libera el cerebro en situaciones de estrés, pero ¿qué hace nuestro cerebro en este proceso contrario?
—Cuando una persona lo que necesita es afrontar algo, los neurotransmisores que se descargan son los de la adrenalina, el cortisol y todos los que sirven para ponerte en marcha. Lo que tratamos de hacer ver a estos médicos de la pandemia es que este estrés crónico se puede convertir en una conducta adaptada, porque han sido capaces, y que puede servirles para poder superar cualquier adversidad de una intensidad similar. Se han preparado. Cualquier acontecimiento lo puedes afrontar como una amenaza o como un reto. Las personas que ven los eventos como amenazas son mucho más vulnerables al estrés. Si tú educas a las personas a que un acontecimiento, por muy difícil que sea, lo pueden ver como un reto, vas a generar las hormonas de la confianza. Si tu planteamiento es pensar en cómo puedes afrontar esto, tu cerebro empieza a trabajar de una forma mucho más adaptativa y lo que tú produces son otro tipo de neurotransmisores como oxitocina o serotonina. Esa carga del cerebro se convierte en alostasis, que es adaptación, y finalmente acabas viendo resiliencia. Lo que pasa es que el término se ha popularizado porque ha sido la palabra más buscada en el diccionario durante la pandemia. Pero se trata de los mecanismos neuronales adaptativos al estrés sufrido.
—¿Somos capaces de generar una respuesta adaptativa tan rápida a un mecanismo que nos lleva acompañando tantísimos años?
—Sí, pero es que en el cerebro todo se aprende. Ramón y Cajal, que es un orgullo para todos los que nos dedicamos a la neurociencia, recibió el premio Nobel hace más de un siglo por los estudios de las neuronas. Él llegó a decir que el ser humanos, si se lo propone, puede ser escultor de su propio cerebro. Podemos modificar las estructuras del cerebro y eso no lo había dicho nadie hasta él. Él se llevó el Nobel, pero se tardó mucho tiempo en volver a trabajar la neurociencia en ese campo del desarrollo cerebral, porque parecía que realmente el cerebro no era tan moldeable. Pero es que ahora vemos que sí. Un neurólogo que también trabaja mucho la resiliencia es Boris Cyrulnik. Este hombre dice que no hay herida que no sea recuperable. Si el cerebro se puede recuperar del todo es porque tiene la capacidad de adaptarse. Es muy bonito todo lo que estamos aprendiendo de neurociencia. Todas estas cosas empezaron a plantearse en los años setenta y ochenta, pero cuando se está investigando de verdad es ahora con todas las posibilidades que nos da la tecnología de poder estudiar un cerebro en personas vivas, y esto solo se ha podido empezar a hacer desde hace 20 años. Todos los procesos de adaptación del cerebro no se conocían.
—¿Y cómo se moldea un cerebro para ser resiliente?
—Yo hablo siempre de las tres A de la resiliencia. Primero, aceptar lo que no puedes cambiar, por muy duro y muy difícil que sea, cuando una persona se niega a aceptar algo ya se está poniendo en esa postura de «no puedo», pero si tú lo aceptas y aceptas seguir viviendo, el cerebro se adapta. La segunda A es la adaptación cerebral, la homeostásis; y la tercera es la actitud. La actitud nos ha abierto muchos campos de investigación.
—Lo que pasa es que esta forma de ver las cosas puede llevar a culpabilizar al paciente por no ser capaz de «afrontar retos».
—Ahí hay mucha crítica. Claro que no se puede decir que todo lo que te propones, puedes hacerlo. Evidentemente, porque no tienes un entrenamiento. Es como si yo te digo: «Tú puedes correr el maratón de Nueva York». Pues a lo mejor te da un infarto a la mitad porque no estás entrenado. ¿Pero una persona de noventa años puede correr el maratón de Nueva York? Pues a lo mejor sí, porque se entrena.
—Y cómo se entrena esto, ¿con terapia?
—Nosotros enseñamos la resiliencia incluso en el colegio. A los padres a la hora de educar. Hoy en día, los padres no entrenan a los hijos en la adversidad. Todo tiene que ser divertido; todo tiene que ser súper fácil y hay que hacer ver que la vida es una de cal y una de arena. «Es que me aburro», bueno, pues búscate una diversión, pero no es que haya un drama porque no tengas la Play Station. Estamos dando una educación muy neurótica, muy vulnerable, pero no se trata de culpabilizar a nadie. No puedes, no pasa nada. Te irás entrenando e irás teniendo ayuda, pero no podemos vivir con miedo a lo que nos pueda pasar, sino que hay que desarrollar una capacidad para que pase lo que pase en la vida, saber que podemos. Porque el ser humano tiene mucha más capacidad de adaptación de la que se imagina.
—Ya, pero es que con la depresión o incluso contra el trauma disponemos de fármacos. Sabemos que hay una pastilla que inhibe la recaptación de la serotonina, pero entiendo que no hay un fármaco para trabajar la resiliencia.
—La resiliencia se parece más a una actitud de la vida que hace que tu cerebro funcione a tu favor. No hace falta tomar un fármaco. Pero sí es verdad que hay gente que tiene una mayor facilidad, porque genéticamente tiene una mayor facilidad de segregar serotonina. Pero más que la genética del desarrollo, lo que más se ha estudiado es la vulnerabilidad. ¿Por qué hay gente que no es capaz? Es verdad que hay un tercio de la población que tiene más facilidad, pero todo el mundo lo podemos aprender. Lo más bonito que estamos aprendiendo en los últimos años es ver la enorme capacidad de aprendizaje que tiene el cerebro.
—Claro, pero estamos tan acostumbrados a ver correspondencias biológicas que es lógico que esto extrañe. Colesterol, estatinas; diabetes, metformina...
—Mira, yo tengo una consulta de psiquiatría con un equipo grande y vemos a mucha gente. La gente pide una pastilla para levantarse por la mañana porque está desanimando; que le des otra para calmarse; otra para dormir. Vamos fabricando personas que necesitan una pastilla para todo en la vida. Yo creo que tenemos que desarrollar más la resiliencia interior para que nuestro propio cerebro pueda funcionar sin tanto parche farmacológico.
—Muchas veces el tratamiento de estrés postraumático pasa por los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), comúnmente llamados antidepresivo y que también se usan para los trastornos de ansiedad. Todo parece estar muy ligado. Además se está investigando mucho el peso del trauma en el resto de patologías de salud mental.
—Es cierto. Cuando una persona tiene una patología previa, si ha tenido depresiones o sufrido durante la infancia abuso, maltrato o bullying, cuando hay un trauma previo, es mucho más vulnerable a tener trastornos del estado de ánimo. Cuando llega un momento, ya sea por el covid, porque tu marido se larga y te deja con cuatro niños o cuando te echan del trabajo, una persona que arrastra un acontecimiento potencialmente traumático se viene mucho más abajo. Cuando se estudia el estrés postraumático suelen aparecen debajo patologías que había previas. Esto es muy frecuente. Pero, ¿cómo se tiene que tratar el trauma de una manera adecuada? Al final, lo que se trata en el trauma son los síntomas y como tú muy bien has dicho lo que mejor funciona son los ISRS. ¿Pero qué es lo más importante? Tratar el fondo. Para ello se hace una terapia y, normalmente, la que mejor funciona es la cognitivo conductual para que la persona vaya a aprendiendo a reforzar con la conducta y su manera de pensar con el fin de que, aunque la gente no lo sepa, se vaya desarrollando la resiliencia. Si tú subes un 8.000, el siguiente te resultará más fácil gracias a la experiencia del anterior. La primera vez todos son miedos e incertidumbre sobre saber si vas a ser capaz y el miedo hace que la persona sea mucho más vulnerable.
Te cuento un caso. Un chico joven que es el jefe de una sucursal del banco que abre la puerta por la mañana. Estaban él, la cajera y una clienta que estaba esperando en la puerta. Cuando llevan cinco minutos en el banco, entra un atracador con pistola. En el momento, se pone muy nervioso porque el atracador le está reclamando el dinero, pero las cajas de los bancos tienen un retardo. No se abren inmediatamente, tardan como diez minutos. El atracador se pone muy nervioso porque piensa que le está tomando el pelo y le apunta con el arma para disparar. Esta persona se tira encima y lo tumba en el suelo, pero el arma se dispara y le entra el tiro por el cuello de tal manera que tiene al ladrón reducido en el suelo y empieza a caerle la sangre encima del ladrón. La policía llega y se lo llevan. Pasa meses en la UCI y cuando sale tiene un estrés postraumático. No puede ir al banco porque le recuerda lo que le pasó, vive en guardia, tiene sueños, pensamientos y pesadillas de lo que lo ocurrió. Cuando empezamos a tratarle el estrés postraumático hubo que trabajar para cambiarle esa manera de pensamiento. Explicar que lo que hizo estuvo muy bien, que afrontó al ladrón y que ahora está en la cárcel. Todo esto genera un sentido a todo lo que pasó y va apareciendo la resiliencia.
—Lo interesante sería poder estudiar ese «salir mejores» que no sé si logramos con la pandemia.
—Tras el estrés postraumático, lo que se ve es que una persona puede quedar abatida, muy victimizada o superarse y salir mucho más fuerte. El trauma no es nada deseable, evidentemente. En la pandemia me decían, pues esto va a estar fenomenal porque todos vamos a salir fortalecidos. No. Saldrá fortalecido el que tenga resiliencia y perjudicado el que no la tenga.
—Consideramos el trastorno de estrés postraumático como una patología que metemos en el mismo cajón que la depresión o el trastorno de ansiedad generalizada, ¿tiene sentido esto? ¿O es más adecuado hablar de depresiones por estrés postraumático?
—Son entidades distintas. Por eso hay unos criterios diagnósticos. Si no se cumplen, no se puede poner la etiqueta de trastorno de estrés postraumático. Una depresión es muy clara y sabes que con una medicación se va a curar o lo mismo que pasa con el trastorno bipolar. Son entidades distintas. En el estrés postraumático puede haber lesiones psíquicas o secuelas psicológicas. Una cosa puede ser un estrés agudo y que en cuatro o seis semanas ha desaparecido y haces una vida normal. Miedo, pesadilla, tristeza, trastornos del sueño, una serie de síntomas que aparecen con el trauma agudo. Pero con el tiempo desaparece y se normaliza, esa homeostasis, esa capacidad que tiene el cerebro. Pero hay traumas que no se procesan porque son muy intensos y que dejan secuelas psicológicas, que no remiten y que están ahí condicionando la vida futura. En ese sentido no se puede decir: «Esto es una depresión». No, no, eso es estrés postraumático que está encapsulado en el cerebro y que hay que tratarlo. Puedes estallar y con los sanitarios hemos querido tener esa intervención. Si una persona llega con ese trauma dentro, aunque sigan trabajando, si se encuentran con otro acontecimiento parecido, puede despertar un trauma que no ha sido sanado. Eso se ve con los síntomas. Una persona que ha sufrido un trauma le puede quedar una transformación persistente de la personalidad. Que después de aquello esa persona no sea la de antes. ¿Y qué tiene? A lo mejor un fondo de rencor, de desconfianza, un aislamiento, ven la vida como un desastre, desesperanza, vacío interior. Pasa mucho con los sanitarios que les dices, «pero si ya pasó» y te contestan que lo saben, pero que no pueden más. Esa sensación de mirarse al espejo y de encontrarse a un extraño, pero realmente este trabajo vale para algo.
—Pero muchos de esos síntomas son compartidos con otras patologías: distanciamiento, problemas de memoria, hipervigilancia, irritabilidad, incapacidad para experimentar emociones positivas...
—Pero hay señales muy claras. Por ejemplo, lo que llamamos flashback, que es ese revivir un acontecimiento traumático. Eso no lo tiene una persona depresiva. Muchas veces acuden a la sociedad porque han ido a un psiquiatra que no les ha ayudado y vienen buscando un experto en estrés postraumático. Pero es distinto el miedo que una persona puede sufrir por una depresión que el que queda por el trauma. Es un fondo de pensamientos muy angustiantes. Y muchas veces lo ves también en la conducta, cómo cualquier cosa les recuerda a un lugar, a una situación, incluso los colores. Ahí se puede encontrar un trauma escondido.