Néstor Szerman, psiquiatra: «Más del 75 % de las personas que sufren un trastorno mental grave van a tener una adicción»
SALUD MENTAL
El presidente de la Asociación Mundial de Patología Dual analiza el panorama de esta enfermedad en la que una adicción se suma a otro trastorno de salud mental
08 nov 2022 . Actualizado a las 15:46 h.Que las adicciones suelen ir de la mano de otros trastornos psiquiátricos es una realidad a la que el sistema de salud no le da la prioridad que debería tener. En parte, por desconocimiento de esta realidad; en parte, por el estigma que, aún hoy, está asociado al consumo de sustancias. Así lo señala el doctor Néstor Szerman, psiquiatra consultor del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid y presidente de la Asociación Mundial de Patología Dual (WADD). En efecto, la patología dual, es decir, la coexistencia de un trastorno por adicciones y otro trastorno de salud mental, no solo es más frecuente de lo que creeríamos: Szerman insiste en que es, en realidad, la norma cuando hablamos de trastornos graves, y no una excepción. Por eso, con ayuda del especialista, intentamos comprender un poco más esta patología.
—¿Cómo se diagnostica una patología dual?
—En psiquiatría, el diagnóstico, hasta el día de hoy, fundamentalmente es un diagnóstico clínico, no hay otra posibilidad. Eso significa que, a través de los signos y síntomas que presente el paciente, se puede hacer el diagnóstico de cualquier trastorno mental. Las adicciones son trastornos mentales, y según la comunidad científica, todos los trastornos mentales son trastornos del cerebro. Cuando las funciones cognitivas, emocionales y mentales que residen en el cerebro se alteran, aparecen trastornos que pueden ser leves, moderados o graves. Dentro de esto, incluimos las adicciones. Sabemos hoy en día que la clasificación actual de los trastornos, que viene de hace más de un siglo, porque en 1915 se publicó la primera edición, tiene cajitas diagnósticas que no contienen la enorme expresión de los diferentes síntomas y manifestaciones que una persona presenta cuando esto se altera. Más del 75 % de las personas que sufren un trastorno mental grave van a tener un trastorno por uso de sustancias. La patología dual es lo que se espera, no es algo excepcional. Si lo miramos del otro lado, las personas que consultan por adicciones, todas ellas, según las investigaciones en neurociencia clínica, tienen otros trastornos mentales.
—¿Qué factores de riesgo pueden llevar a una persona a tener una patología dual?
—Hay personas que pasan situaciones adversas en la vida pero no por eso van a tener depresión. Entonces, hablamos del concepto de vulnerabilidad. Las situaciones sociales nos exponen a ello, las situaciones adversas, pandemias, guerras. Pero son factores individuales, genéticos, neurobiológicos y un ambiente favorable los que posibilitan que se desarrolle un trastorno mental, incluidas las adicciones.
Normalmente, se nace con esa vulnerabilidad. El cerebro ya manifiesta cambios mucho antes de que aparezcan los primeros síntomas. Y los síntomas son cambiantes. Un niño de seis o siete años puede tener un trastorno por déficit de atención e hiperactividad, a los once años puede tener un trastorno de la conducta alimentaria, a los 16 un trastorno por uso de cannabis, a los 19 ha hecho un episodio maníaco. Entonces, tenemos que tener una visión longitudinal y transdiagnóstica de la evolución natural de la enfermedad y de cómo se va manifestando. No tenemos marcadores todavía, pero cuando los tengamos, vamos a poder determinar quién va a ser vulnerable. La existencia de alta densidad de trastornos mentales en la familia, por ejemplo, hace que las personas tengan una marcada vulnerabilidad a tener trastornos mentales y, por lo tanto, de tener patología dual.
—¿Qué impacto tiene el entorno social de la persona y sus circunstancias de vida en ese desarrollo?
—Los factores ambientales son, en primer lugar, la disponibilidad y permisividad de sustancias. Si viviéramos en un medio en el que no hay alcohol, sería más complicado que haya una gran incidencia de problemas con el alcohol. A esa vulnerabilidad genética individual se le suman estos factores ambientales. Suele ocurrir que haya problemas de negligencia, maltrato o abuso, o familias disfuncionales. Entonces llueve sobre mojado y a una persona vulnerable se le suman factores que van a impactar y hacer que la aparición de los trastornos mentales sea antes y más grave. Si esa persona vive entre algodones, probablemente esa vulnerabilidad no se pueda manifestar.
—Hablemos de tratamientos, ¿cómo se abordan estos casos?
—El abordaje terapéutico debe ser siempre biológico, psicológico y social. De estas tres patas no se puede excluir ninguna, pero debe ser en ese orden. Si no abordamos los trastornos del cerebro, la biología, eso es un problema. Hasta ahora hemos incurrido muchas veces en un determinismo psicosocial donde el tratamiento biológico se desprecia, se ignora o se rechaza. El tratamiento debe ser integral.
—¿Por qué son tan populares los grupos de apoyo para las adicciones? ¿Qué papel tienen en el tratamiento de la patología dual?
—Se hacen por una cuestión de economía. Es mucho más accesible tratar a un grupo que hacer una terapia individualizada; si no, no alcanzaríamos los terapeutas. Hay grupos de ayuda mutua que se crean en la sociedad civil y que acogen a muchas personas. Después hay tratamientos más orientados desde el punto de vista psicoterapéutico, donde la orientación cognitivo-conductual es la fundamental. Se utiliza en grupos de prevención de recaídas, tanto para adicciones como para síntomas de trastornos mentales: la aparición de síntomas maníacos, depresivos, psicóticos. Estos tratamientos grupales se utilizan habitualmente.
—¿Cómo se administran los psicofármacos en estos casos?
—Los psicofármacos son una de las opciones; también han surgido otras terapias como la estimulación magnética transcraneal y otras técnicas que están llegando y se están aprobando. Mientras tanto, la farmacología sigue siendo un poco primitiva, con indicaciones todavía demasiado cerradas: antidepresivo, antipsicótico. Las agencias reguladoras han puesto un margen estrecho, no se puede aprobar nada que no sea para una indicación cerrada. Pero hay una nueva iniciativa que es la de la nomenclatura basada en las neurociencias, que propone utilizar los fármacos según el mecanismo de acción, que es lo que incide en los síntomas, más que en los diagnósticos, que cada paciente presenta.
«Hoy en día, el abordaje desde el punto de vista de la neurociencia es que tenemos que entender los fármacos por su mecanismo de acción»
Los fármacos son fundamentales para ayudar a los pacientes. Si un niño tiene hiperactividad y le damos anfetaminas, el niño mejora su rendimiento, su concentración, su autoestima, y se produce un cambio radical. Esa misma anfetamina, en una persona que no lo es, va a tener otros efectos totalmente distintos. Esto vale para cualquier medicamento. Los efectos son distintos según el cerebro sobre el que vayan a incidir. Los fármacos que debemos usar son para tratar los síntomas: la impulsividad, las ansias de consumir sustancias, la regulación emocional negativa. Los rasgos intrínsecos de una persona son genéticos, pero podemos incidir. Claro que se pueden mejorar, y mucho, todas las expresiones de los trastornos mentales, con fármacos. Los resultados no son milagrosos pero conseguimos aproximar la vida de las personas a una mayor funcionalidad.
—¿Hay riesgo de que los pacientes hagan abuso de la medicación?
—Es un miedo que existe, pero en realidad no es así. No tenemos realmente incidencia elevada del mal uso de fármacos por parte de pacientes que sufren patología dual. Es un temor que a veces inhibe a profesionales a poner tratamiento a pacientes que realmente lo necesitan, y es una cosa totalmente anecdótica.
—¿Es posible recuperarse por completo de una patología dual?
—Si son casos leves, puede haber recuperaciones totales o muy próximas a la totalidad. Y si son moderadas o graves, menos. Quedan secuelas o puede ser que permanezcan de forma leve. Va a depender de las dimensiones de la enfermedad. Estas patologías no son todo o nada.
—¿Qué peso tiene el estigma de la adicción en el acceso de estos pacientes a tratamientos?
—El estigma es una percepción social, es muy difícil cambiar cosas tan profundamente arraigadas, como el racismo o tantas otras actitudes de la condición humana. Lo que intentamos es reducir la discriminación a nuestros pacientes para que puedan acceder a tratamiento y superar barreras. Las aseguradoras a veces deniegan el tratamiento a quienes consumen sustancias. La gente tiene que negar en el ámbito privado que consume sustancias, porque si no, queda fuera de la cobertura.
El sistema público tiene dos puertas. Una para los trastornos de salud mental y otra, fuera del sistema nacional, son los ayuntamientos y comunidades que ofrecen tratamiento para adicciones. Al haber dos puertas, los pacientes muchas veces no dan con el tratamiento adecuado. Es una situación grave. La estrategia de salud mental que ha salido este año no menciona la patología dual, los programas de salud mental no suelen tenerla en cuenta y siguen con esas dos puertas. Eso deja a muchísima gente mal tratada y aumentan la morbilidad y la mortalidad.
—¿Qué se está investigando en este campo?
—Las novedades están viniendo a nivel de incidir en tratamientos integrados de personas que tienen adicciones y otros trastornos mentales, novedades farmacológicas que están viniendo de la mano de las drogas. Están surgiendo medicamentos a partir de las setas alucinógenas. Se está investigando sobre la psilocibina, la sustancia que contienen. Están surgiendo derivados de la ketamina, drogas que inciden en el sistema endógeno, que están produciendo resultados en muchos cuadros clínicos importantes. Son orientaciones terapéuticas que hasta ahora no se han utilizado. Hay una enorme fuerza de investigación clínica que traerá avances importantes en el manejo de estos pacientes.
