Duelo prolongado: síntomas y tratamiento de este nuevo trastorno mental
SALUD MENTAL
La nueva edición del DSM-5, la «biblia psiquiátrica», oficializa el diagnóstico y lo distingue de los duelos normales
12 abr 2022 . Actualizado a las 18:50 h.¿Cuánto tiene que durar un duelo?, ¿unas semanas?, ¿unos meses?, ¿más? Superar una muerte cercana es algo difícil para cualquier persona. Y por mucho que se diga que el paso del tiempo hace las cosas más fáciles, el proceso no es el mismo para todos. Se trata de una instancia muy personal de la vida y no existe, actualmente, un consenso respecto del tiempo que debe durar.
Sin embargo, la versión más reciente del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), la guía elaborada por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría para los profesionales de la salud mental, considerada como una «biblia psiquiátrica», ha incluido por primera vez el Trastorno de duelo complejo persistente entre sus páginas. Su aparición en el libro indica que podría tratarse de algo más serio de lo que antes se pensaba.
¿Cuándo deja de ser normal el duelo?
Con la entrada del duelo complejo persistente al DSM-5, se han producido una serie de cuestionamientos en torno a la idea de patologizar un aspecto inevitable de la experiencia humana. Pero la inclusión del trastorno en la guía médica tiene que ver con aquellos aspectos que lo distinguen del proceso normal que se inicia cuando perdemos a alguien cercano.
El DSM-5 describe el proceso de duelo no complicado como «una reacción normal ante la muerte de un ser querido. Como parte de su reacción ante una pérdida así, algunos individuos en duelo presentan síntomas característicos de un episodio de depresión mayor, como por ejemplo sentimientos de tristeza, con otros síntomas asociados, como insomnio, falta de apetito y pérdida de peso. El individuo en duelo suele considerar su ánimo deprimido como “normal”, si bien el individuo puede buscar ayuda profesional para aliviar otros síntomas que lleva asociados, tales como insomnio o anorexia. La duración y la expresión de un duelo “normal” varían considerablemente entre los distintos grupos culturales».
Por contraposición, el trastorno de duelo complejo persistente «se caracteriza por la pena intensa y persistente y por reacciones de luto», explica la guía. Según detalla la Clínica Mayo, un duelo «puede considerarse complicado cuando su intensidad no disminuye en los meses posteriores a la muerte del ser querido. Algunos profesionales de salud mental diagnostican duelos complicados cuando la aflicción continúa siendo intensa, persistente y debilitante después de 12 meses». Se manifiesta de formas similares a las de una depresión aguda, pero una patología no es equivalente a la otra y, en determinadas circunstancias, un duelo y una depresión se pueden superponer.
Los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en niños indican que la condición se puede diagnosticar seis meses después de una pérdida, mientras que en adultos se puede diagnosticar después de un año. La Asociación Estadounidense de Psicología (APA) indica además que en estos casos, los síntomas de las personas no deben poder explicarse mejor por otras condiciones.
Etapas del duelo
«Aunque el duelo se ha descrito en términos de etapas o tareas a realizar, la mayoría de los autores destacan de que no se trata de un proceso rígido, claro y ordenado, sino que está formado por fases que se solapan entre sí y que son una mezcla de emociones y respuestas ante ellas», señala un documento publicado por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) al respecto.
Incluso cuando la muerte es esperada, se puede producir una reacción de shock que caracteriza a la primera etapa, y que se manifiesta por emociones de incredulidad, negación de lo que ha sucedido, o insensibilidad emocional. Todas ellas aparecen de forma desordenada, a veces consecutivas, y en muchas ocasiones solapadas o mezcladas. Durante esta primera etapa, la principal tarea es aceptar la pérdida. La diferencia fundamental entre las muertes esperadas y las bruscas, apuntan desde la SEOM, es que en estas la reacción de shock es mucho más intensa y dura más tiempo.
La segunda etapa, caracterizada por un dolor intenso, se puede manifestar con síntomas físicos que en ocasiones imitan a los síntomas que sufrió la persona que ha muerto. En este punto se experimentan con mayor intensidad la sensación de pérdida y añoranza de la persona, acompañadas a veces de ansiedad. Suele haber disminución del apetito, pérdida de peso, dificultades de concentración y fallos de la memoria reciente. El recuerdo de la persona fallecida está presente de forma constante y se pueden presentar alucinaciones en las que están presentes la voz y la imagen del muerto, especialmente en momentos de relajación previos al sueño. Durante esta etapa, la persona sigue realizando sus actividades habituales de forma rutinaria y apática.
Con el paso del tiempo, el dolor de la pérdida se va atenuando a medida que se entra en la tercera etapa del duelo, que se caracteriza por la desorganización y la desesperación. En esta instancia puede haber cuestionamientos sobre el sentido de la propia vida y suele haber un sentimiento de que la ausencia del ser querido le quita el sentido a todo. «Esta etapa se supera encontrando nuevas razones para vivir, en forma de tareas, trabajo, aficiones y nuevas relaciones personales, o recuperación de otras antiguas», indican desde la SEOM.
Finalmente, en la última etapa del duelo, la persona se adapta a su nueva situación y va recuperando su apetito. «Hacia el segundo año de la pérdida, la mayoría de las personas reconocen que en buena medida se han recuperado de ella. Sin embargo, las secuelas emocionales, incluso entonces, son inevitables», explica la SEOM.
Duelo complicado
Cuando el duelo es patológico, pueden darse varias presentaciones clínicas que lo manifiesten.
Duelo inhibido o retardado. Se trata de una aplicación patológica del recurso de evitación, que se asocia con personalidades hipomaníacas o con dificultades en la relación social y/o con la familia cercana. Cuando el duelo se inhibe de forma anormal, aparece más tarde, meses o incluso años después de la pérdida, como un conflicto no resuelto. Se produce en el 5% de los casos.
Duelo Crónico. Esta frecuente forma de duelo complicado se produce especialmente en situaciones en las que la persona mantenía una intensa dependencia económica o afectiva del difunto. Para evitar la sensación de desamparo, el doliente mantiene a través de la memoria del difunto intensos vínculos con él o ella. De esta forma, se produce una situación de bloqueo en la que el llanto por el difunto aparece ante cualquier cosa que se lo recuerde. La depresión y la anulación social son frecuentes en este cuadro.
Duelo traumático. Cuando la muerte es inesperada o traumática, su integración y aceptación se pueden ver interferidas por recuerdos traumáticos que producen un sufrimiento anormalmente intenso. Puede haber pesadillas, flashbacks y recuerdos intrusivos recurrentes. Esto distorsiona la elaboración normal del duelo, agravando o prolongando las sensaciones de incredulidad, falta de aceptación de la muerte, rabia y enfado. Estas emociones se acompañan además de trastornos como ansiedad, insomnio y depresión.
Por otro lado, una muerte puede desencadenar patologías psiquiátricas. Al tratarse de una situación estresante y compleja, hay que vigilar a la población susceptible de desarrollar estos trastornos. Lo más frecuente es que se dé una depresión mayor, que afecta a hasta un 50 % de las personas que atraviesan un duelo y alcanza su máxima incidencia a los dos meses de la muerte, según la SEOM. Pero también puede haber ansiedad, abuso de sustancias, estrés postraumático o brotes psicóticos. Está comprobado que las adicciones no solo se agravan o recaen durante el duelo, sino que además son importantes factores condicionantes para que estos individuos elaboren un duelo complicado. Algo parecido sucede con los pacientes con patología psiquiátrica previa.
Diagnóstico
Los psiquiatras que han estudiado el duelo afirman que pueden identificar el trastorno con una serie de síntomas que se asemejan al estrés postraumático. Se diagnostica de forma clínica con preguntas orientadas al proceso del duelo.
Algunas preguntas que el psiquiatra puede hacer para diagnosticar un duelo complejo son:
- ¿Con qué frecuencia piensas en tu ser querido que falleció?
- ¿Crees que podrías haber evitado su muerte?
- ¿Alguna vez deseaste haber muerto junto con tu ser querido?
- ¿Cuán bien te manejas con tu vida cotidiana, por ejemplo, con tu trabajo, con el cuidado de la casa y con las relaciones?
- ¿Tuviste alguna otra situación de estrés importante, cambios o pérdidas desde que tu ser querido falleció?
- ¿Tuviste algún problema para comer o para dormir desde que tu ser querido falleció?
- ¿Cuánto apoyo social dirías que tienes, por ejemplo de parientes, amigos o una comunidad parroquial?
- ¿Te han diagnosticado alguna enfermedad?
- ¿Alguna vez has recibido tratamiento para una afección de salud mental? Si es así, ¿qué tipo de terapia fue la más beneficiosa?
- ¿Alguna vez pensaste en hacerte daño a ti mismo o en lastimar a otras personas?
- ¿Tomas bebidas alcohólicas o consumes drogas recreativas? Si es así, ¿con qué frecuencia?
Tratamiento
Cuando hay un duelo complejo, los tratamientos más usuales son las intervenciones psicoterapéuticas dirigidas a lograr que la persona pueda explorar sus reacciones ante el duelo y enfrentarlo de una forma más sana. Se realiza una psicoterapia similar a las técnicas utilizadas para la depresión y para el trastorno de estrés postraumático: hay que lograr una exposición gradual a las emociones para que la persona pueda gestionarlas sin que la respuesta sea desmedida. Este tratamiento puede ser efectivo tanto cuando se realiza en forma individual como en un formato grupal.
Se busca, ante todo, favorecer a la aceptación de la realidad de la pérdida, para iniciar un proceso de reconstrucción de la identidad después de ella, así como la reconstrucción de las relaciones con otras personas. Para esto, se puede aportar al individuo herramientas que le permitan afrontar el duelo y sus complicaciones. Entre ellas, la SEOM destaca:
- Técnicas de relajación que alivien o favorezcan el control de la ansiedad y de los trastornos
- del sueño.
- Técnicas de detención del pensamiento para los casos de pensamientos recurrentes estériles.
- Técnicas de autocontrol.
- Expresión de las emociones y facilitación del desahogo.
- Desarrollo de destrezas sociales que permitan recuperar o establecer amistades y relaciones que favorezcan la resocialización cuando esta se haya perdido o deteriorado.
- Fomentar la recuperación de actividades de ocio o aficiones del doliente, que favorecen el bienestar y facilitan la vuelta a la vida normal.
Esto puede ir acompañado de un tratamiento farmacológico cuando sea necesario. Específicamente, si hay trastornos psiquiátricos de fondo, como la depresión o las psicosis, esto puede ser imperioso. «Cuando no existen trastornos psíquicos orgánicos no se deben utilizar como tratamiento inicial, pero tiene tan poco sentido emplearlos de entrada de forma sistemática como no hacerlo cuando pueden resultar útiles», observan desde la SEOM.
Prevención
Un duelo complicado puede prevenirse cuando se sabe que habrá una pérdida y es posible prepararse para afrontarla. Los equipos de cuidados paliativos se encuentran en la situación óptima para identificar a las personas con mayor riesgo de sufrir un duelo complicado. Esta labor de identificación permite iniciar tratamientos o intervenciones preventivas sobre las personas más vulnerables lo antes posible, de forma que se eviten formas más graves de duelo complicado.
