Mónica Marazuela, endocrinóloga: «El hipotiroidismo suele provocar cansancio, piel seca, estreñimiento, caída del cabello o tendencia a ganar peso»

El de Mónica Marazuela es uno de los nombres más reconocidos en la endocrinología española. La académica de número de Endocrinología, Nutrición y Metabolismo de la Real Academia Nacional de Medicina de España (Ranme) y jefa de servicio en el Hospital de la Princesa, en Madrid, ha tenido un gran papel en el avance del conocimiento en enfermedades tiroideas y neuroendocrinas. La experta, quien también es catedrática de la Universidad Autónoma de Madrid, lamenta que todavía le sigan llegando muchos mitos a consulta sobre la tiroides. Los suplementos, las dietas o el gluten ocupan parte de la conversación relativa a las enfermedades de esta glándula. Pero especialistas como Marazuela advierten: «Conviene desconfiar de las promesas de curación». 

—Enfermedad de Hashimoto y de Graves, ¿son dos habituales en consulta?

—Sí, ambas lo son en las consultas de endocrinología. La tiroiditis de Hashimoto es la causa más frecuente de hipotiroidismo en nuestro medio y puede afectar aproximadamente a cinco de cada cien personas. La enfermedad de Graves, por su parte, es la causa más frecuente de hipertiroidismo y afecta a entre el 0,5 y el 1 % de la población. Las dos aparecen con mucha mayor frecuencia en mujeres, especialmente durante la edad adulta.

—¿Cuál es el efecto del sistema inmunitario?

—En ambas, el sistema inmunitario reconoce por error determinados componentes de la glándula como si fueran extraños. La diferencia está en lo que ocurre después. En la tiroiditis de Hashimoto, el sistema inmunitario va dañando progresivamente la tiroides y puede acabar produciendo hipotiroidismo, es decir, una disminución de su función. En la enfermedad de Graves sucede lo contrario: unos anticuerpos estimulan la glándula y hacen que produzca un exceso de hormonas tiroideas, provocando hipertiroidismo.

—¿Cómo se manifiestan?

—El hipotiroidismo suele provocar cansancio, intolerancia al frío, piel seca, estreñimiento, caída del cabello, tendencia a ganar peso, bajo estado de ánimo y cierta lentitud física o mental. En el hipertiroidismo predominan síntomas casi opuestos. Por ejemplo, pérdida de peso, palpitaciones, nerviosismo, temblor, sudoración, intolerancia al calor, insomnio y debilidad muscular. Además, algunas personas con enfermedad de Graves provocan afectación ocular, con sequedad y sensación de arenilla, enrojecimiento, lagrimeo, presión ocular o retracción de los párpados. En los casos más graves pueden aparecer ojos más prominentes, visión doble o disminución de la visión. 

—Muchas personas atribuyen el cansancio al estrés. ¿Puede ser una señal de que algo no va bien en la tiroides?

—Es uno de los síntomas más frecuentes aquí, ya que las hormonas tiroideas intervienen en la regulación del metabolismo y en la manera en que el organismo utiliza la energía. Sin embargo, es un síntoma muy poco específico. Es decir, puede deberse a falta de sueño, estrés, anemia, infecciones o muchas otras enfermedades. Por eso, conviene estudiar la función tiroidea cuando el cansancio sea persistente o se acompañe de otros síntomas, como cambios de peso, intolerancia al frío o al calor, palpitaciones, estreñimiento, diarrea o alteraciones menstruales. En estos casos, una determinación de TSH puede ser un buen primer paso.

—¿Pueden pasar desapercibidas antes de su diagnóstico?

—Sí, y esto puede suceder durante meses e incluso años, especialmente cuando la alteración hormonal es leve. Es bastante frecuente en la tiroiditis de Hashimoto, porque suele evolucionar lentamente y los primeros síntomas pueden ser poco concretos. El cansancio, la dificultad para concentrarse o la ganancia de peso se puede atribuir al estrés, a la edad o a la falta de descanso. La enfermedad de Graves suele manifestarse de una forma más llamativa, aunque los casos leves también pueden confundirse con ansiedad, estrés, menopausia o problemas cardiacos.

—¿Por qué el sistema inmunitario acaba atacando la tiroides?

—En estas situaciones, se produce una pérdida de tolerancia inmunológica. Esto significa que el sistema inmunitario deja de reconocer algunos componentes de la propia tiroides como normales y reacciona frente a ellos. No conocemos una causa única. Lo más probable es que intervenga una combinación de predisposición genética y factores ambientales. En la tiroiditis de Hashimoto tiene un papel muy importante la respuesta de determinadas células inmunitarias, que van dañando el tejido tiroideo. En la enfermedad de Graves predominan los anticuerpos dirigidos contra el receptor de la TSH, que estimulan la glándula y hacen que produzca demasiadas hormonas.

—¿Qué papel juega la genética?

—Crea una predisposición, pero no determina por sí sola que la enfermedad vaya a aparecer. Las personas con enfermedades autoinmunes suelen presentar ciertas variantes genéticas relacionadas con la regulación del sistema inmunitario.

—¿Y los factores ambientales?

—Precisamente, actúan sobre esta predisposición. Es el caso de algunas infecciones, el tabaquismo, determinados contaminantes o disruptores endocrinos, el estrés intenso y los cambios hormonales, especialmente durante el embarazo y el posparto. Por tanto, se considera que estas enfermedades tienen un origen multifactorial: aparecen por la interacción entre la genética, el sistema inmunitario y el ambiente.

—Y en su tratamiento, ¿qué poder tienen los hábitos de vida? 

—Los hábitos de vida son importantes porque ayudan a mejorar el bienestar general y a reducir determinados riesgos, aunque no sustituyen el tratamiento médico ni corrigen por sí solos una alteración hormonal. Es recomendable mantener una alimentación equilibrada, realizar ejercicio adaptado a cada persona, dormir bien, controlar el estrés y evitar el tabaco. En la enfermedad de Graves, dejar de fumar es especialmente importante, ya que aumenta el riesgo y la gravedad de la afectación ocular. La verdad es que el paciente tiene un papel activo muy importante. Es decir, debe conocer su enfermedad, tomar correctamente la medicación, acudir a los controles y consultar cuando aparecen síntomas nuevos.

—¿Por qué afectan más a las mujeres?

—Las enfermedades tiroideas autoinmunes son mucho más frecuentes en mujeres. La tiroiditis de Hashimoto puede ser entre cuatro y diez veces más frecuente, y la enfermedad de Graves entre cinco y diez veces más habitual que en los hombres. La verdad es que no existe una única explicación. Los estrógenos parecen potenciar algunas respuestas inmunitarias y favorecer la producción de autoanticuerpos. También puede influir el cromosoma X, que contiene numerosos genes relacionados con el funcionamiento del sistema inmunitario. Al tener dos cromosomas X, las mujeres podrían presentar una mayor predisposición a desarrollar enfermedades autoinmunes. Probablemente interviene una combinación de factores hormonales, genéticos e inmunológicos.

—Precisamente, ¿hay momentos de la vida de la población femenina en los que es más probable que aparezcan, como el embarazo, el posparto o la menopausia?

—Sí, sabemos que hay etapas de especial vulnerabilidad, sobre todo aquellas en las que se producen cambios hormonales e inmunológicos importantes. Durante el embarazo, el sistema inmunitario se modula para tolerar al feto. Por este motivo, la enfermedad de Graves puede mejorar temporalmente durante la gestación. El posparto también es un período relevante, porque se produce una reactivación del sistema inmunitario. En esos meses pueden aparecer o empeorar esta patología, la tiroiditis de Hashimoto o la denominada tiroiditis posparto, que puede comenzar con una fase de hipertiroidismo y continuar después con hipotiroidismo. Y luego está la menopausia, cuando también se diagnostican con frecuencia alteraciones tiroideas, aunque no está claro que esta etapa sea por sí misma la causa. Además, algunos síntomas, como el cansancio, las palpitaciones, los cambios de peso o las alteraciones del sueño, pueden confundirse con la menopausia. 

—Si un familiar tiene una enfermedad tiroidea autoinmune, ¿recomienda hacerse algún tipo de revisión?

—Tener un familiar de primer grado, como padres, hermanos o hijos, con Hashimoto o Graves aumenta el riesgo, aunque no significa que necesariamente vayas a desarrollar la enfermedad. En general, no es necesario realizar análisis de forma continua a todos los familiares. Sin embargo, sí es aconsejable comprobar la función tiroidea si aparecen síntomas compatibles, existe bocio, hay otra enfermedad autoinmune o se está planificando un embarazo. La prueba inicial suele ser la determinación de TSH y, si está alterada, el estudio puede completarse con T4 libre y anticuerpos tiroideos.

—¿Tener otra enfermedad autoinmune aumenta el riesgo?

—Sí. Las enfermedades autoinmunes tienden a asociarse entre sí porque comparten determinados factores genéticos y alteraciones en la regulación del sistema inmunitario. Hashimoto y Graves aparecen con mayor frecuencia en personas con diabetes tipo 1, enfermedad celíaca, enfermedad de Addison, vitíligo, artritis reumatoide, lupus, síndrome de Sjögren o anemia perniciosa. Esto no significa que todas las personas con una enfermedad autoinmune vayan a desarrollar otra. Por eso, no se recomienda hacer pruebas de manera indiscriminada, pero sí mantener una mayor vigilancia y estudiar la función tiroidea cuando existan síntomas compatibles.

—Muchas personas ven alterada la TSH en una analítica y se preocupan. ¿Qué significa realmente este resultado?

—La TSH es la hormona que regula el funcionamiento de la tiroides. Cuando está elevada, suele indicar que la glándula está trabajando menos de lo necesario y puede existir hipotiroidismo. Cuando está baja, puede significar que la tiroides está funcionando en exceso y que existe hipertiroidismo. Sin embargo, una TSH alterada no permite hacer un diagnóstico por sí sola. Tiene que interpretarse junto con la T4 libre, los síntomas, la edad, los tratamientos que toma la persona y otras circunstancias clínicas. Cuando la T4 libre está en valores normales, puede tratarse de una alteración subclínica que, en algunos casos, solo requiere observación y controles periódicos. Además, las variaciones leves de TSH pueden ser transitorias, por ejemplo, después de una enfermedad reciente o por la interferencia de determinados medicamentos y suplementos, como la biotina. Por eso, muchas veces es necesario repetir el análisis antes de iniciar un tratamiento.

—¿Se puede curar una enfermedad tiroidea autoinmune o hablamos de patologías crónicas?

—En general, hablamos de enfermedades autoinmunes crónicas, aunque su evolución puede ser diferente. En la tiroiditis de Hashimoto, la alteración inmunitaria suele persistir. Si la glándula queda dañada y aparece hipotiroidismo, habitualmente es necesario tomar levotiroxina de manera permanente. La enfermedad de Graves puede entrar en remisión después del tratamiento con medicamentos antitiroideos. No obstante, existe la posibilidad de que vuelva a aparecer, por lo que es necesario mantener controles. Cuando se trata con yodo radiactivo o cirugía, es frecuente que posteriormente aparezca hipotiroidismo y sea necesario tomar hormona tiroidea de por vida. Por lo tanto, más que hablar siempre de curación, hablamos de control. Con un diagnóstico y un tratamiento adecuados, la mayoría de las personas puede llevar una vida completamente normal.

—¿Qué papel tiene el yodo?

—Es imprescindible para que la tiroides fabrique sus hormonas, pero tanto su falta como su exceso pueden ser perjudiciales. En personas predispuestas, un aporte excesivo de yodo puede desencadenar o empeorar tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo. Por eso, hay que evitar los suplementos de yodo, las algas y los preparados con kelp sin indicación médica. El yodo presente en una alimentación normal y en la sal yodada utilizada con moderación suele ser suficiente para la mayoría de las personas.

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—En internet se pueden encontrar muchas dietas para «curar» la tiroides. ¿Existe alguna alimentación específica que ayude?

—No, no existe ninguna dieta capaz de curar la tiroiditis de Hashimoto o la enfermedad de Graves, ni de sustituir la medicación cuando hay hipotiroidismo o hipertiroidismo. La dieta es importante para mantener una buena salud general, pero no elimina la autoinmunidad. Lo más recomendable es tener una alimentación variada y equilibrada, como la mediterránea, que es rica en verduras, frutas, legumbres, cereales integrales, pescado, aceite de oliva y frutos secos. 

—¿Y suplementos recomendados?

—En general, tampoco. No se recomienda tomar suplementos de forma rutinaria para tratar una enfermedad tiroidea autoinmune. El selenio, las vitaminas y otros productos que se venden como suplementos “para la tiroides” no han demostrado un beneficio general suficiente como para aconsejarlos a todas las personas. Además, tomados en exceso pueden ser perjudiciales. Solo deberían utilizarse cuando existe una deficiencia demostrada o una indicación médica concreta.

—¿Se debe evitar algún tipo de alimento?

—En general, no es necesario prohibir alimentos concretos ni seguir una dieta especial. La principal precaución es evitar el consumo excesivo de algas y otros productos muy ricos en yodo. Si se toma levotiroxina, tampoco es necesario eliminar la soja, el café, los lácteos o los alimentos ricos en fibra. Lo importante es no consumirlos al mismo tiempo que la medicación, porque pueden reducir su absorción. Este medicamento suele tomarse en ayunas y debe separarse especialmente de los suplementos de hierro o calcio.

—Muchas veces se habla de retirar el gluten, ¿se ha visto que sea positivo?

—No se ha demostrado que eliminarlo mejore la enfermedad tiroidea en personas que no tienen celiaquía. La dieta sin gluten sí es necesaria cuando existe una enfermedad celíaca diagnosticada, que además es algo más frecuente en personas con patología tiroidea autoinmune. Fuera de esa situación, retirar el gluten de forma rutinaria no suele aportar beneficios y puede hacer que la alimentación sea más restrictiva y difícil de mantener.

—¿De qué forma influye el estrés?

—Puede influir, sobre todo como factor desencadenante o agravante en personas que ya tienen una predisposición genética. Esta relación está especialmente descrita en la enfermedad de Graves; en algunas personas, un período de estrés emocional intenso puede preceder al inicio de la enfermedad o a una recaída. Esta patología es un buen modelo para estudiar esta relación porque el tiempo entre el comienzo del proceso y la aparición de los síntomas suele ser corto. No obstante, el estrés no es la única causa. Dormir bien, hacer ejercicio y utilizar técnicas de relajación puede mejorar el bienestar y algunos síntomas, pero no sustituye el tratamiento médico ni los controles hormonales.

—¿Tienen algún tipo de implicación para la fertilidad de las pacientes?

—Sí. Tanto el hipotiroidismo asociado a Hashimoto como el hipertiroidismo de Graves, cuando no están bien controlados, pueden alterar la ovulación y el ciclo menstrual y dificultar la consecución de un embarazo. También pueden aumentar el riesgo de aborto, parto prematuro y otras complicaciones maternas y fetales. Sin embargo, cuando la función tiroidea está correctamente tratada y controlada, la mayoría de las mujeres puede quedarse embarazada y tener un embarazo normal. Por eso, cuando existe deseo gestacional, es recomendable revisar la TSH y la T4 libre, ajustar el tratamiento antes del embarazo y realizar controles periódicos. La presencia aislada de anticuerpos tiroideos con hormonas normales tiene una relación menos clara con la infertilidad y debe valorarse de forma individual.

—¿Todavía se encuentra con mucho mito en consulta?

—Sí, especialmente, con algunos que vienen de las redes sociales y de internet. Los más frecuentes son pensar que todo cansancio o aumento de peso se debe a la tiroides, que Hashimoto se puede eliminar quitando el gluten de la dieta, que todas las personas deben tomar yodo o selenio, o que los productos naturales pueden sustituir a la medicación.

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