Agustín Ruiz, médico genetista experto en demencias: «La gran mayoría de casos de alzhéimer no se transmiten de padres a hijos»

Dice el doctor Agustín Ruiz (Utrera, Sevilla, 1969) que la retina es «como un minicerebro que tenemos en el ojo». Mini, no solo por su tamaño, sino también por su complejidad. Es una estructura compleja pero, sin embargo, lejos queda del centro de mando del organismo. Médico general de base, pero genetista de corazón —y formación—, el director científico del ACE Alzhéimer Center de Barcelona comenzó su carrera estudiando la neurodegeneración de esta capa ocular. Años después, de interés a interés, terminó en la investigación de las demencias. En la actualidad, con un pie en Barcelona y otro en el Instituto Biggs, en San Antonio, Texas, habla con La Voz durante el Congreso Barcelona-Pittsburgh Biennial Conference, que se celebra en la ciudad condal entre el 13 y el 15 de mayo.

—¿Cuánto de genética tiene el alzhéimer?

—Hay que diferenciar dos tipos. En el más común, el de formas esporádicas, no vas a encontrar una genética que se transmita de padres a hijos para provocar la enfermedad. Supone entre el 98 o el 99 % de los casos. Esto nos quiere decir que, en la mayoría de pacientes, no hay un patrón que se transmita de padres a hijos ni una lógica de que si mi madre o padre lo tuvieron, yo también. En él, la genética es importante desde un punto de vista conceptual, pero no es una transmisión directa como la gente puede tener en la cabeza. El segundo tipo de la enfermedad afecta a un grupo muy reducido de casos, donde sí que se ve un claro patrón de transmisión al 50 % de la descendencia. Pero insisto, sucede en la minoría.

—¿Qué variaciones genéticas conocen que intervengan en este segundo tipo?

—Este alzhéimer depende de variaciones genéticas en tres puntos muy concretos, en tres genes que conocemos bastante bien, que son el gen APP (Amyloid Precursor Protein, en español proteína precursora del amiloide), la presenilina 1 (PSEN1) y presenilina 2 (PSEN2), pero eso afecta a una minoría de los casos. Pero, insisto, esto está presente en el 1 % de la población. Hay algunas donde hay un poco más alto porque existe una mutación por ahí circulando, pero no superaremos nunca el 2 % de los casos familiares. Eso sí, familiar no es lo mismo que genética. La genética es muy importante para el alzhéimer, incluso para el esporádico, pero necesita mezclarse con factores ambientales, factores que nosotros llamamos de exposición o de la historia natural de los sujetos. Esto es lo que ocurre en ese 98 % de los casos, donde si hay un componente genético, no se transmite de padres a hijos y se tiene que mezclar con factores de exposición ambiental y lo que es la historia del sujeto. Ahí la genética juega un papel, pero no tiene esa herencia mendeliana clásica de transmisión.

—¿Los casos de alzhéimer prematuro suelen ser de tipo familiar?

—Habitualmente, sí. Una de las características de las formas familiares es, como hemos dicho, que se transmiten por causas genéticas, de estos tres genes conocidos. Pero, además, suelen ser casos de comienzo temprano. ¿Qué significa inicio temprano? En esto hay un poco de discusión; unas escuelas lo consideran a los 65 años, otras a los 65, y otras incluso antes de los 60. Es muy común que la gente que porta estas mutaciones, que además se transmiten de generación en generación, tengan la enfermedad antes de los 65 más comúnmente. Por lo tanto, esto es un signo de alerta de un posible caso familiar. Es más, cuando lo vemos, los mandamos directamente a estudiar para ver si encontramos mutaciones en alguno de estos genes.

—¿Tiene otros signos de alerta?

—No. Realmente, desde el punto de vista de la aparición de los biomarcadores o la presentación de la enfermedad, no vas a encontrar grandes diferencias, salvo lo que ya he dicho. Sí es cierto que hay algunas mutaciones concretas que pueden aparecer asociadas a otro tipo de patologías, lo que es menos común en los casos esporádicos. Sabemos, por ejemplo, que hay mutaciones del gen APP que pueden cursar con algunas formas de síntomas de epilepsia, pero no son distinguibles desde el punto de vista clínico. Simplemente tiene una causa única. No precisa esa interacción con hábitos de vida o con las exposiciones a lo largo del tiempo para producir la enfermedad. Desde el punto de vista clínico no son muy distinguibles.

—¿Qué peso tiene el estilo de vida en el alzhéimer de tipo esporádico?

—Esta es una de las tendencias globales. Hubo un trabajo muy importante que salió publicado en The New England Journal of Medicine, en el que se demostró que la incidencia de la demencia y, en particular del alzhéimer, se está reduciendo.

—¿Cómo es posible?

—En la actualidad crecen los casos porque se acumulan. Llegamos a ser más mayores. Fíjese, hemos saltado la valla de las infecciones, la de las enfermedades cardiovasculares, en las que ahora tenemos planes de prevención muy potentes; estamos saltando la valla del cáncer. Por todo ello, la gente llega a cumplir más años y llega la ventana donde aparecen las demencias, que es la siguiente frontera de la medicina y la siguiente valla que tenemos que saltar. Se descubrió que bajaba la incidencia porque se han hecho campañas de riesgo cardiovascular que están reduciendo la demencia, en el sentido de que buena parte de los factores de riesgo cardiovasculares se comparten con los riesgos de demencia. Al protegernos y prevenir la enfermedad del corazón, estamos reduciendo también el riesgo de la demencia a largo plazo. Eso se ha reportado en grandes series. El proyecto Framingham fue el primero que detectó esa reducción de la incidencia de la enfermedad de Alzhéimer y se ha confirmado posteriormente en otros estudios. Sabemos que lo que es bueno para el corazón es bueno para el cerebro. Y ahora la tendencia es intentar modificar en la ventana media de la vida, a lo largo de la vida, 40 o 50 años, reduciendo los factores de riesgo cardiovasculares vamos a prevenir casos de demencia en el futuro. Ahí es donde está la conexión y, por supuesto, hay que cuidarse. La gente sabe lo que hay que hacer: el decálogo que se utiliza para los problemas del corazón nos sirven para el alzhéimer.

—¿Llegarán a encontrar la cura de esta enfermedad o siempre habrá un componente que dependa del envejecimiento y de la propia senescencia?

—Se va a hablar de esto en el Barcelona-Pitsburgh. Realmente, ¿qué es el envejecimiento saludable y cuál es debido a la aparición de la enfermedad? Es como un cruce de caminos que no está del todo claro. Ahora mismo, tenemos como un mantra en el campo, de que si llegamos a ser lo suficientemente mayores vamos a tener el fenotipo en el cerebro de enfermedad de Alzheimer. Por mi parte, creo que se va a poder distinguir. Tenemos que entender bien cómo se produce el proceso neurodegenerativo e intentar atajarlo. Pero es muy probable que cuando tengamos ese conocimiento, entendamos bien este proceso, encontremos intervenciones efectivas que reduzcan la patología cerebral asociada al alzhéimer y quedarán, evidentemente, a otros componentes. Hablamos de demencia, de alzhéimer, pero cuando miramos en profundidad lo que está pasando en el cerebro, tenemos grandes bancos de cerebros que estamos analizando en todo el mundo, y nos damos cuenta de que, probablemente, necesitaremos combatir más de una causa para poder frenar la enfermedad. Posiblemente, eliminando las amiloides o la DAU, que son las proteínas más comunes que se ven en estos pacientes, no sea suficiente para detener la patología, ya que hay más procesos en marcha que no entendemos del todo. Esto será incremental, iremos mejorando nuestro conocimiento e irán apareciendo terapias complementarias. Se quiere dotar al campo con la misma idea que teníamos para combatir el cáncer. Es decir, disponer de un porfolio de diferentes mecanismos moleculares que podemos combatir, descubrir qué es lo que está activo en cada paciente y darle lo que necesita, porque probablemente cada paciente necesita un cóctel de fármacos y de tratamiento, ya que no solo hay medicamentos para combatir la enfermedad.

—Del 1 al 10, ¿cuánto se conoce del proceso neurodegenerativo?

—Ahí no soy muy optimista. Comparativamente con otras disciplinas, otras enfermedades, de la neurodegeneración se conoce muy poco. Yo siempre hago la analogía, realmente a nivel conceptual o de descripción de mecanismos de la patología, fácilmente estamos entre 25 y 30 años por detrás de las autoinmunes, del cáncer o de las patologías cardiovasculares. En todas ellas, se conocen muchísimo más y con muchísima más profundidad cómo funcionan esas enfermedades y por eso nuestro porfolio terapéutico es muy escaso. Confío que en los próximos años iremos igualándonos en conocimiento y que los tratamientos irán emergiendo.

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