Así es la enfermería en atención primaria: «Diabetes, obesidad e hipertensión ocupan un porcentaje muy elevado de la asistencia»

La enfermería de atención primaria es, muchas veces, la puerta de entrada al sistema de salud y, al mismo tiempo, el hilo invisible que mantiene unida la atención que reciben los pacientes a lo largo de toda su vida en hospitales, centros de salud, residencias o en sus propios domicilios. En Galicia, las enfermeras y los enfermeros de primaria llevan adelante programas estructurados para acompañar a las personas en el seguimiento de enfermedades crónicas, lideran campañas de prevención y sostienen una relación de confianza que garantiza la continuidad asistencial y la seguridad de los pacientes. Silvia Vázquez, subdirectora de Enfermería de Atención Primaria en el Área Sanitaria da Coruña e Cee, Cristina Varga, supervisora del área de Integración Asistencial, y Úrsula Nieto, coordinadora del Servicio de Atención Primaria del Centro de Salud Ventorrillo, en A Coruña, explican cómo es esa labor de acompañamiento en todas las etapas vitales del paciente.

Me han dado el alta, ¿y ahora qué?

Uno de los proyectos más exitosos en los que participa la enfermería a nivel gallego es Conecta 72. «Es un programa de salud relacionado con la transición de un paciente que pasa de un nivel asistencial especializado a la atención primaria. Eso requiere un trabajo coordinado para garantizar su seguridad y asegurar también la continuidad asistencial», explica Úrsula Nieto.

A través de este programa, el personal de enfermería se pone en contacto con el paciente en las 72 horas posteriores al alta hospitalaria, por vía telefónica, para comprobar cómo se encuentra desde su llegada al domicilio. «Les preguntamos si han recogido la medicación prescrita al alta en la farmacia, si la están tomando, cómo la están tomando. También revisamos con el paciente las citas de seguimiento para curas, facilitamos citas con el médico, si las precisan, para hacer analíticas de control u otras pruebas complementarias y otras de revisión en el hospital», explica Nieto.

El objetivo, detalla, «es fomentar y mejorar la continuidad de los cuidados al alta, aumentar la relación de confianza con el paciente y sus cuidadores, y prevenir problemas de salud tras el alta hospitalaria de manera precoz». Los resultados avalan el programa. «Lleva varios años implementado y ha conseguido controlar la adherencia al tratamiento y aumentar el conocimiento del paciente sobre los signos de alarma de su condición», apunta Vázquez.

Vacunación: un calendario de referencia mundial

La vacunación es un eje clave de la enfermería de primaria. «El calendario de inmunización a lo largo de toda la vida en Galicia es uno de los mejores a nivel mundial», señala en este sentido Vázquez. Ya ha comenzado la campaña vacunal frente a diferentes patologías para esta temporada. «Se inició en el hospital maternoinfantil con la inmunización frente al virus respiratorio sincitial (VRS) de los niños. Luego, continúa con la vacunación frente a covid-19 y gripe en residencias sociosanitarias y, a partir de ahí, de manera cronológica, vamos a facilitar a la población diana la vacunación de estas dos infecciones en todos los puntos de atención primaria», explica la experta.

Una de las novedades más relevantes es la entrada de la vacunación en los colegios, un programa piloto que ha presentado este año la Consellería de Sanidade. «Está dirigido a escolares de entre dos y once años, para prevenir la aparición de complicaciones en el niño y evitar la transmisión del virus en el colegio y en la familia, con las personas de riesgo», explica la experta.

La enfermera subraya el carácter excepcional del modelo gallego. «Es importante que la población lo conozca, es su derecho tener acceso a vacunas como la del herpes zóster o el neumococo», remarca.

Dignidad en el final de la vida

Otro programa reciente y de enorme impacto humano es la sedación paliativa domiciliaria. «Implica que podemos aliviar el sufrimiento que generan los síntomas en la etapa final de algunas enfermedades, ofreciendo una atención integral en la fase final de la vida», explica Vázquez.

«Enfermería es la responsable de la administración de los infusores de sedación paliativa, pero es un trabajo en equipo y coordinado con el resto de atención primaria. Hasta ahora teníamos esa sedación paliativa en domicilio en ámbitos determinados, pero con la implementación del código infusor en atención primaria podemos llegar al domicilio de todos los pacientes que necesitan esta atención en el momento en el que la necesitan», señala.

Enfermedades crónicas

Los programas para pacientes mayores y crónicos son constantes en la agenda de enfermería. Entre ellos, destaca la atención a las personas polimedicadas. «En esta población se busca hacer intervenciones para mejorar el control de adherencia, así como ajustes de la medicación si así lo requieren, según el riesgo y los factores que debemos tener en cuenta», explica Varga.

De ahí nace el programa de mejora de la adherencia terapéutica a través de la preparación y entrega de sistemas personalizados de dosificación (SPD), un programa de dispensación que permite a ciertos pacientes retirar en algunas farmacias su medicación ya preparada y dosificada a 14 días. Este programa es una ayuda importante para que aquellas personas mayores que viven solas o no cuentan con una red de apoyo social adecuada puedan seguir correctamente sus tratamientos.

La atención al paciente crónico es, con todo, uno de los grandes retos a los que se enfrentará la sanidad en el futuro. «Con el aumento de la esperanza de vida tenemos más concurrencia de enfermedades crónicas e incluso a algunos que padecen varios tumores a lo largo de su vida y la atención está condicionada a esa situación», explica Vázquez.

«Nos dirigimos a una población que cada vez está más informada y la demanda asistencial crece en temas de estilo de vida, de prevención de enfermedad y de conocimiento de su patología y de la cronicidad. Un grupo muy amplio de población a la que nos dirigimos tiene enfermedades crónicas. Diabetes, obesidad e hipertensión, esa tríada es la que ocupa la demanda de asistencia en un porcentaje muy elevado», subraya Varga.

La revolución digital 

En los últimos años, la digitalización ha transformado la atención sanitaria. Telea, la plataforma de teleasistencia domiciliaria del Sergas, es uno de los avances más importantes en este sentido. «Está integrada en los sistemas de información corporativos y facilita el acceso telemático del paciente a diferentes servicios asistenciales. Además, permite que nosotros le controlemos a distancia», describe Vázquez.

Lo más novedoso es la monitorización de sistemas de glucemia. Los pacientes que utilizan sensores para medirla pueden enviar la información que este sensor obtiene por medio de Telea, «de manera que en cualquier nivel asistencial podemos ver la evolución de esa glucemia. Es un paso más para darles comodidad», explica Varga. La experta subraya que «no podemos subestimar la incorporación de los pacientes a las nuevas tecnologías porque tanto mayores como jóvenes se adhieren a estos servicios por iniciativa propia o por insistencia de su entorno».

Prevención

La promoción de la salud atraviesa todas las consultas. «Uno de los pilares básicos de la atención primaria es la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y, dentro de esto, el fomento de los estilos de vida saludables», señala Varga.

La cesación tabáquica es un ejemplo de esta estrategia. «Como enfermeras tenemos un papel crucial para la detección de fumadores en la consulta. Con cualquier paciente que entre hay que abordar el tema del tabaco, si son fumadores activos o si han fumado en el pasado», añade Nieto. Para ayudar a abandonar el hábito, se realiza un seguimiento de ese paciente y se pueden ofrecer diferentes opciones terapéuticas, «tanto la terapia sustitutiva de la nicotina, el uso de parches o de chicles, como los fármacos que pueden prescribir», apunta Nieto.

La prevención también se materializa en programas de cribado para la detección temprana de enfermedades. Los más relevantes son el de cáncer colorrectal, el de cáncer de cérvix, el de cáncer de próstata, el de mama, el de pulmón, los de detección de enfermedades metabólicas y endocrinas en el período neonatal y el de hipoacusia en bebés.

También se destaca el programa piloto de cribado de cáncer de pulmón que se realizó recientemente en A Coruña. «Se empezó en el 2024 y se hizo una encuesta a la población diana, personas de entre 55 y 74 años con antecedentes de tabaquismo. A los que cumplían ciertos criterios se les hizo un TAC a baja dosis de radiación. Este piloto presentará resultados y conclusiones en los próximos meses», explica Nieto.

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