Mercedes Alperi, reumatóloga: «El uso continuado de corticoides a dosis altas produce osteoporosis, fracturas y mortalidad»
ENFERMEDADES
La experta explica cómo funcionan estos fármacos que reducen rápidamente la inflamación, pero que tienen efectos adversos potencialmente graves
17 oct 2024 . Actualizado a las 12:06 h.La doctora Mercedes Alperi López dirige el servicio de Reumatología del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Licenciada en Medicina por la Universidad de Oviedo, se especializó en el propio HUCA, donde ha desarrollado toda su carrera. Presidió la Sociedad Asturiana de Reumatología entre el 2015 y el 2019 y ha formado parte de la junta directiva de la Sociedad Española de Reumatología. Participa en diversos proyectos de investigación clínica y básica en el ámbito de la artritis reumatoide, enfermedad en la que está especializada.
En el XIII Simposio de Artritis Reumatoide, llevado a cabo en Gijón en octubre, la experta explicó cómo los corticoides permiten tratar esta enfermedad de manera eficaz y rápida en sus etapas tempranas. Estos fármacos, que incluyen la cortisona, la prednisona y sus derivados, se administran por vía oral o intramuscular y actúan sobre la respuesta inflamatoria del cuerpo e inhiben la acción del sistema inmunitario, lo que puede ser beneficioso para estos pacientes, pero no puede mantenerse de forma crónica.
—¿Podría hablarnos sobre el uso de corticoides en el tratamiento de la artritis reumatoide?
—A pesar de que han pasado más de 70 años desde que los corticoides se comercializaron, siguen siendo una parte esencial en el tratamiento de la artritis reumatoide. Tienen un poder antiinflamatorio muy potente y rápido, pero también conllevan efectos adversos. Por eso, las nuevas recomendaciones apuntan a usarlos en ciclos cortos, ir reduciendo la dosis lo más rápido posible para suspenderlos cuando hayan hecho efecto los tratamientos antirreumáticos que los acompañan y que son crónicos. Sin embargo, en la práctica clínica esto no siempre es tan sencillo. Hasta un 50 % de los pacientes sigue con corticoides pasados los tres meses. Esto puede deberse a que no hacemos suficiente esfuerzo por retirarlos o porque algunos pacientes, debido a su edad o comorbilidades, no pueden optar a otros tratamientos.
—¿Se los utiliza en combinación con otras terapias?
—Sí, nunca se administran solos. Los corticoides funcionan como un puente, porque reducen la inflamación aguda de un brote y de esa manera le dan tiempo al fármaco antirreumático modificador de la enfermedad para actuar.
—¿Cuál es la recomendación general en cuanto al tiempo de uso de los corticoides en estos tratamientos?
—El uso debe ser limitado a tres meses, que es el tiempo que tardan en hacer efecto los fármacos modificadores de la enfermedad. Pasado ese tiempo, si no se pueden suspender los corticoides, significa que el tratamiento no está siendo eficaz y debe ajustarse. Durante esos tres meses, se puede usar una dosis más alta al inicio, pero lo importante es reducir rápidamente la dosis y suspenderlos cuando el otro tratamiento ha hecho efecto. No es lo mismo estar tres semanas o tres meses con corticoides, que cinco años.
—¿Puede haber efecto rebote al dejar los corticoides?
—Si esto ocurre, es porque el antirreumático no ha sido eficaz y en ese caso hay que cambiarlo. Porque si no, lo que está haciendo el corticoide es un poco sesgar la actividad del fármaco. Pero los corticoides son útiles al principio porque tienen un efecto muy rápido sobre la inflamación y eso también es bueno. Usándolos, aprovechas la ventana de oportunidad para darle al paciente una calidad de vida y una funcionalidad buena.
—¿Qué pasa cuando no se pueden suspender los corticoides?
—En esos casos, debemos cambiar el tratamiento de fondo, porque el uso prolongado de corticoides no es recomendable. Si los pacientes dependen de ellos, es señal de que el tratamiento antirreumático no está funcionando correctamente.
—¿Cuáles son algunos efectos adversos que los pacientes deben conocer sobre los corticoides?
—Los efectos adversos más graves suelen aparecer después de cinco años de uso continuo y con dosis altas. Entre ellos están los eventos cardiovasculares, la osteoporosis, las fracturas, la hipertensión, la diabetes y la mortalidad. Sin embargo, con dosis bajas es distinto. Aunque estos efectos son serios, se producen con dosis acumuladas altas y no tanto con dosis bajas. La pregunta abierta es si a dosis muy bajas, el balance entre beneficio y riesgo podría ser aceptable.
—¿Cómo de significativo es el aumento de peso, uno de los efectos secundarios más conocidos del uso de corticoides?
—El aumento de peso es un efecto leve que puede ocurrir al principio del tratamiento, sobre todo debido a la retención de líquidos y al aumento del apetito. Aunque no es tan grave como otros efectos, los pacientes tienden a preocuparse más por esto. Sin embargo, con las dosis que manejamos en reumatología, este aumento de peso suele ser menor y es reversible una vez se suspenden los corticoides.
—En su experiencia, ¿qué es lo que más preocupa a los pacientes sobre el uso de corticoides?
—Hay dos tipos de pacientes: los que son reacios a usarlos y los que no quieren suspenderlos porque se sienten bien con ellos. Muchos temen que si los dejan, el dolor o los brotes de la enfermedad vuelvan, lo que los lleva a depender de ellos. En estos casos, es fundamental explicarles que el corticoide no es necesario para ciertos tipos de dolor o que su dolor puede no requerir este tipo de medicación.
—¿Qué alternativas tienen los pacientes si el tratamiento con corticoides no es suficiente?
—Si no podemos suspender los corticoides, pasamos a otros fármacos modificadores de la enfermedad, como el metotrexato o la leflunomida. Si la enfermedad es más grave, utilizamos fármacos biológicos o tratamientos dirigidos. Pero lo fundamental es no depender crónicamente de los corticoides.
—¿Los corticoides se combinan también con tratamientos biológicos?
—No debería combinarse corticoides con biológicos, salvo en dosis muy bajas y en casos específicos. Los biológicos son muy eficaces por sí solos, y combinarlos innecesariamente con corticoides aumenta el riesgo de efectos adversos, como infecciones. Lo ideal es no utilizar corticoides de manera prolongada junto a biológicos.
— Para finalizar, ¿hay algún avance en el desarrollo de corticoides más seguros?
—Actualmente se están investigando corticoides que puedan ofrecer los mismos beneficios con menos efectos adversos. También hay versiones de liberación lenta para pacientes que sufren mucha rigidez matutina, que les permiten sentirse mejor por la mañana. Sin embargo, hasta que no haya suficientes datos, el enfoque sigue siendo el mismo: dosis mínimas y por el menor tiempo posible.