María Asunción Martínez, experta en diabetes: «Una de cada dos personas puede tener diabetes tipo II y no saberlo»
ENFERMEDADES
La jefa del servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla explica qyue, aunque compartan nombre, las diabetes de tipo I y II apenas tienen cosas en común
28 may 2023 . Actualizado a las 05:00 h.María Asunción Martínez Brocca es una referente nacional en investigación de la diabetes, una patología cuya prevalencia en nuestro país ha ido aumentando de una forma constante en los últimos diez años, tal como ella misma confirma. Con el objetivo de ponerle freno a esta tendencia, la doctora colabora como experta en la elaboración del Plan Operativo de Retinopatía Diabética dentro de la Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud, avalándole su experiencia anterior dirigiendo el Plan Integral de Diabetes de Andalucía (Pidma). Es jefa del servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla y, por si todo esto fuese poco, la revista Vanitatis la eligió como una de las cincuenta mujeres que están impulsando la medicina en España y Forbes la incluyó en su lista de los cien mejores médicos de nuestro país.
—Cuando hablamos de diabetes, lo hacemos de una forma general, pero en realidad hay muchos tipos.
—Sí. Lo que tienen en común es que en todos los casos se manifiesta con niveles de glucosa en sangre elevados y suelen tener también otro tipo de alteraciones metabólicas. Pero fundamentalmente, el punto en común, es el nivel de glucosa elevado. Los dos grandes grupos, aquellos que la población más conoce y donde se agrupan la mayor parte de los pacientes, son la diabetes tipo II y la tipo I.
—¿En qué se diferencian?
—La tipo II es una forma de diabetes que se asocia fundamentalmente a una situación inicial de resistencia a la acción de la insulina. Ese es el punto de partida que acaba provocando una incapacidad para mantener los niveles de glucosa en un rango normal. Suele estar asociado a factores que predisponen a la resistencia a la insulina, como la obesidad o la falta de actividad física y el sedentarismo y, además, es típica de personas adultas. Es importante saber que, en muchos casos, la presencia de niveles de glucosa altos en personas con diabetes tipo II, como es progresiva y lenta y, además, puede cursar de manera asintomática, hay un porcentaje alto de personas que tienen diabetes tipo II y no lo saben. La razón es que no se manifiesta con signos muy claros hasta que los niveles de glucosa en sangre son muy elevados o hasta que, desgraciadamente, pueden aparecer complicaciones asociadas a la diabetes. Estas serían las grandes características del tipo II, que constituye del 90 al 95 % de las personas con diabetes conocida.
—Habla de factores que predisponen a esa resistencia a la insulina, ¿cuáles serían?
—Además de los que ya he nombrado, hay factores que no son modificables. Por ejemplo, la edad: cuántos más años, más riesgo; también el sexo, ya que los varones tienen más riesgo de desarrollar diabetes tipo II. Más allá de estos, que no son modificables, los hay que sí lo son, como la obesidad o el sobrepeso, la presencia de presión arterial elevada y alteraciones en los niveles de lípidos, que son también muy característicos.
Debe decirse también que tiene un componente hereditario importante. Los antecedentes familiares de diabetes tipo II son un marcador de riesgo para que una persona pueda desarrollarla. Si los posees y, además, tienes estos factores modificables, digamos que no muy bien cuidados, tu riesgo de que se desarrolle una diabetes tipo II es muy alto. Este concepto sí que es muy importante porque la población no suele asociar la diabetes tipo II a un componente familiar y sí tiene una gran carga hereditaria.
—¿Y el tipo I?
—Es otra enfermedad completamente diferente que lo único que comparte con la tipo II es que la persona tiene los niveles de glucosa altos, pero su causa y base es completamente dispar. En este caso, lo que ocurre, es que se trata principalmente de una enfermedad autoinmune, es decir, hay una alteración de la inmunidad celular que provoca una destrucción progresiva de las células que producen insulina. De manera que el paciente lo que sufre es un déficit absoluto de la insulina: dejan de producirla en un nivel adecuado y esto provoca una glucosa elevada.
A diferencia de la tipo I, no se asocia a factores de riesgo modificables. Ni a la obesidad, ni al senderismo, ni a una mala alimentación, como muchas personas pueden pensar. Las personas que tienen antecedentes de diabetes tipo I tienen ligeramente más riesgo de desarrollarla pero no tiene la carga, digamos, hereditaria y familiar como tiene la tipo II. Es una enfermedad que cursa y aparece fundamentalmente en niños y jóvenes aunque puede darse a cualquier edad. Además, requiere insulina desde el momento del diagnóstico porque la base es la falta de esta y, además, de forma crónica, a lo largo de toda la vida. Son enfermedades muy distintas en cuanto a la causa, a los factores de riesgo, al tratamiento que se debe iniciar. Son dos entidades clínicas muy diferentes.
—La diabetes tipo I, que es autoinmune, ¿pueden existir desencadenantes para que se llegue a producir?
—Sí, eso ocurre, en general, en todas las enfermedades autoinmunes. Lo que tiene el paciente es una predisposición genética a tener esta enfermedad, la que sea. En este caso que nos compete, una predisposición que está de alguna manera identificada, es decir, se sabe cuáles son los marcadores que pueden predisponer al desarrollo de esta diabetes tipo I, pero no son la causa. Es, digamos, una base de riesgos.
No obstante, los factores que hacen que una enfermedad autoinmune se manifieste en un momento determinado de la vida no se conocen tampoco con seguridad. Parece que pueden ser el gatillo de este proceso sobre una predisposición. A veces son situaciones concretas que si no tienes la predisposición no la provocarían, pero en este caso sí. Algunas infecciones virales parece que se asocian a que se desencadene todo este proceso autoinmune y, realmente, como bien dices, hay esos disparadores que no son muy conocidos, pero que hacen que aparezca la enfermedad en un momento determinado de la vida.
—Comentaba anteriormente que la diabetes tipo II suele pasar desapercibida. ¿Cuáles suelen ser las complicaciones por las que se acaba detectando la diabetes tipo II?
—Esta pregunta es muy importante porque justo lo que tendríamos que evitar es que se diagnostique a raíz de complicaciones, adelantarnos. En la diabetes tipo I sí que se manifiesta clínicamente porque hay un déficit de insulina y la glucosa sube de forma muy rápida, de hecho, el paciente enseguida refiere que bebe mucha agua, que orina mucho, pierde peso, lo que llamamos clínica cardinal. Esto es típico de la diabetes tipo I. Aunque no exclusivo, porque una persona con diabetes tipo II y niveles de glucosa muy altos también puede tener estos síntomas. Pero en general la tipo II, no se manifiesta con síntomas llamativos porque los niveles de glucosa no son demasiado altos. Ese problema de elevación de la glucosa se produce de una forma progresiva y mantenida durante muchos años. Y como no da síntomas muy evidentes en la mayoría de los casos, lo que es muy importante es hacer un cribado de la presencia o no de la diabetes tipo II. Lo que está establecido en nuestro sistema sanitario y en la mayoría de los sistemas es lo que llamamos un cribado oportunista.
—¿Qué significa que un cribado sea oportunista?
—Significa que aprovechamos que la persona contacta con el sistema sanitario por cualquier motivo y si tiene factores de riesgo para la diabetes tipo II, le hacemos un análisis de sangre. Porque en realidad, la detección de la diabetes es muy fácil: consiste en un análisis de sangre en ayunas. Eso es suficiente para poder diagnosticarla. ¿Por qué es importante saber esto? Porque la población tiene que saber que pasada cierta edad, por encima de los 45 años. en el sistema de sanidad público de Andalucía (y dentro de esa media de edad en todo el territorio nacional), recomendamos que se realice una determinación analítica para descartar diabetes. ¿Cada cuánto tiempo? Dependiendo del riesgo. Si no tienes ningún factor de riesgo podría ser razonable hacerlo cada tres años, pero si existe alguno, deberías de hacerlo anualmente. Captas al paciente cuando contacta con el sistema sanitario por cualquier motivo y en ese proceso, lo incorporas a este cribado.
—¿La diabetes gestacional también es un factor de riesgo de diabetes tipo II en el futuro?
—Efectivamente. Es un marcador de riesgo muy importante a la hora de desarrollar diabetes en el futuro. Además, si has tenido un embarazo con un niño que ha pesado más de cuatro kilos, lo que llamamos macrosomía fetal, eso indica que probablemente hayas sufrido una diabetes en el embarazo aunque no se haya diagnosticado de forma completa. Y también es un factor de riesgo. Sumando a todos esos factores que comentaba al principio: obesidad, hipertensión y alteración en los niveles de lípidos. Es decir, una persona que tenga alguno o varios de estos dispone de un riesgo elevado a desarrollar diabetes tipo II y por tanto, debería hacerse, a través de su equipo de atención primaria, una analítica de sangre con la periodicidad que le indique su equipo, para estar seguros de que no tiene una diabetes tipo II. Esto permite diagnosticarlo mucho antes de que el paciente tenga ninguna complicación ni síntoma.
—Cuando hablaba del cribado, comentaba que la edad para entrar sería 45 años. En la sociedad que vivimos, son personas muy jóvenes. ¿Considera que esta detección precoz puede fallar porque existe la falsa creencia de que a esa edad no es común desarrollar diabetes?
—Seguramente. Por eso es importante que el mensaje llegue a la población, juega un papel muy importante. Transmitir que tenemos que hacer diagnósticos precoces y medicina preventiva. Adelantarnos a que la personas tengan problemas de salud. Si sabemos que una persona puede desarrollar una diabetes tipo II, podemos incidir sobre su estilo de vida, incluso poner tratamiento y conseguir que sus niveles de glucosa se normalicen. Así, su riesgo de sufrir complicaciones será muy bajo. Se trata de adelantarse a que el paciente pueda tener algún tipo de complicación asociada a la diabetes.
Si los ciudadanos están sensibilizados o no, es verdad que es muy variable. Depende mucho del perfil, del nivel socioeconómico y educativo de la población, de su sensibilidad, de los antecedentes familiares. Por eso aprovechamos y desde el sistema sanitario actuamos de forma activa, porque si tiene un paciente que viene y te consulta por otro motivo e identificamos que tiene factores de riesgo y que no se ha hecho nunca un cribado de diabetes, es momento de planteárselo. Aunque el paciente no venga expresamente a pedirte un cribado de diabetes, pero aprovecha el contacto para recordarle que es conveniente hacerlo.
—A la hora de hablar de cifras, en España, ¿cuál es la prevalencia de la diabetes?
—En población general la prevalencia de diabetes conocida, porque esto viene al hilo de lo que estábamos comentando antes, hay un porcentaje de personas que tienen diabetes tipo II y no lo saben, pero la prevalencia de diabetes en población general en España se sitúa en el 8,3 %, a nivel medio de todo el país. Y hay diferencias entre hombres y mujeres. La prevalencia en hombres es del 9,3 % y de mujeres el 7,3 %, bastante diferencia. Por lo que decíamos previamente de que ser varón es un factor de riesgo para desarrollar diabetes tipo II.
En relación al porcentaje de diabetes no conocida, existen estudios epidemiológicos diseñados para contestar a esa pregunta: ¿cuál es la prevalencia real? Hay uno clásico muy importante que se desarrolló para saber cuál era la prevalencia de diabetes en personas de más de 18 años. Y a través de este estudio sabemos que si hablamos de la conocida y la no conocida, la prevalencia es del 13,8 %. Este estudio nos indicaba que un 6 % de las personas con diabetes lo desconocía. En general, tanto en nuestro medio en España, como en países de nuestro entorno, el porcentaje de personas que puede tener diabetes y no lo saben puede ser de hasta el 50 %. Una de cada dos personas puede tener diabetes tipo II y no saberlo.
—Son cifras a tener en cuenta...
—Sí, son datos muy impactantes porque la prevalencia es muy elevada, es una enfermedad crónica que afecta a un volumen de población muy alto. Y por tanto, tiene un impacto sanitario, social y económico muy importante. También nos alerta de lo necesario que es poner en marcha estrategias de prevención para intentar que no sigan creciendo la prevalencia de diabetes, sobre todo tipo II, que es la que se puede prevenir. Además, esta situación se da en países occidentales y en vías de desarrollo. La prevalencia del tipo II también está aumentando en estos últimos.
—¿Estos datos han variado en el tiempo?
—Sí. La prevalencia de diabetes conocida en España en el 2011 era del 7.2%, por lo que hay un incremento del 1,1% en los últimos diez años.
—Recalca en varias ocasiones los hábitos de prevención. Si tuviera delante a un paciente que está en riesgo de sufrir diabetes. ¿Qué consejos le proporcionaría?
—El primer consejo es mantener el patrón de alimentación que se ha demostrado en todos los estudios de intervención que es el más beneficioso en prevención del desarrollo de diabetes, de enfermedades cardiovasculares, pero también de muchas otras, como las oncológicas. Estamos hablando del patrón de dieta mediterránea. No es solo la calidad de los alimentos, sino también la cantidad. La dieta mediterránea tradicional es una dieta que se basa en comidas ligeras, es decir, comer poco. No solo elegir muy bien los elementos de la dieta mediterránea que creo que todos conocemos, como el aceite de oliva virgen extra como fuente de ácidos grasos, cereales integrales, aportar grasas saludables procedentes de pescado azul y frutos secos, las legumbres, aumentar el consumo de verduras y frutas… Todo esto forma parte del patrón de dieta mediterránea. Y las comidas deben ser ligeras.
El segundo, combatir el sedentarismo, orientado también a la pérdida de peso. Es decir, pérdidas de peso moderadas, de un 5 o un 10 % . Que además, es posible, no es un objetivo inalcanzable y tiene un beneficio metabólico enorme. No hace falta llegar a ese peso ideal que muchos pacientes a lo mejor te piden, sino que conseguir una pérdida de peso moderada ya tiene unos beneficios metabólicos importantes. Además, la diabetes es un factor de riesgo cardiovascular, de manera que hay que evitar otros factores que también multiplican este efecto y esto forma parte de los estilos de vida saludables para toda la población. El tabaquismo y el consumo de alcohol, hay que incidir mucho también sobre otros riesgos o factores de riesgo cardiovascular. Porque cuando se abordan todos, el beneficio a la salud es mucho mayor.
—Si sufro prediabetes, ¿es posible que no llegue a desarrollar diabetes?
—Sí. Lo que llamamos prediabetes o categoría de riesgo de diabetes, es tener una glucosa en ayunas alterada o una tolerancia normal a la glucosa. Es decir, no llega a rango de diabetes, pero no se considera una respuesta normal. Incidir sobre esta población es, probablemente, lo más efectivo, porque son los que están a más riesgo, en un corto plazo, a desarrollarlo. Sí se puede conseguir que no desarrollen diabetes con estilos de vida basados en un patrón de alimentación adecuado, actividad física y pérdida de peso asociada. Está demostrado, se puede hacer.
—Ha comentado que en la diabetes tipo I es necesaria la administración de insulina. ¿Existen casos donde es necesario en la diabetes tipo II?
—Sí. La insulina es el fármaco más potente para la remisión de los niveles de glucosa. En la diabetes tipo I es necesaria desde el debut de la enfermedad porque el paciente tiene un déficit absoluto de insulina y por lo tanto, tenemos que administrarla desde el mismo momento en el que se le diagnostica. En la diabetes tipo II no suele ser el tratamiento inicial porque podemos optar por otro tipo como fármacos orales o inyectables y pueden requerir insulina cuando con estas estrategias aún no conseguimos estabilizar los niveles de glucosa.
—Hasta ahora hemos hablado, sobre todo, de adultos. ¿Qué sucede en el caso de los niños?
—La diabetes tipo I es relativamente frecuente, de hecho, es la segunda enfermedad crónica más frecuente en la infancia. Es un problema de salud importante. No es el volumen de personas con diabetes tipo II, en comparación, porque es un porcentaje mucho más pequeño, pero el impacto que tiene desde el punto de vista sanitario, social y familiar es muy alto. Porque es una población muy sensible, son niños muy pequeños en ocasiones, con dificultades para mantener unos niveles de glucosa estables y un estilo de vida, digamos, que permita un control de los mismos. Sí, es un reto. Estos niños, al igual que los adultos que debutan o que inician una diabetes tipo I, requieren insulina desde el principio. Tradicionalmente manejábamos jeringas de insulina que pasaron a bolígrafos de insulina y cada vez más, tenemos otros sistemas de administración. Lo que llamamos sistemas de administración de insulina o bombas de insulina y más recientemente, sistemas híbridos o semiautomáticos, que son capaces de, digamos, regular la infusión de insulina que necesita el paciente. No de forma completa, porque sigue teniendo una intervención importante por parte del paciente, pero sí una capacidad de regulación digamos semiautomática de la transfusión de insulina. De manera que se ha ido evolucionando mucho en la forma de administración de insulina en personas con diabetes tipo I y esto en la infancia, es muy importante. Porque conseguir niveles estables de glucosa en la edad pediátrica es muy difícil con las terapias, por así decirlo, más clásicas.
—Cuando hablamos de edad pediátrica y diabetes, ¿sobre qué rango de edad debutaría?
—Suele ser más frecuente que debute entre los 4 y los 6 años y entre los 10 y los 14.
