Lorena Fernández-Villarrenaga, ginecóloga: «El 70 % de las pacientes con cáncer de cérvix nunca se han hecho una citología»
ENFERMEDADES
La experta explica la importancia de la vacunación contra el VPH y del cribado para prevenir este cáncer
27 mar 2023 . Actualizado a las 14:10 h.El cáncer de cuello de útero, o cáncer cervical, es una enfermedad que se desarrolla a lo largo de décadas. Esta particularidad es, a nivel médico, una ventaja, ya que permite hacer una prevención eficaz contando con suficiente tiempo para evitarlo. Teniendo en cuenta esto, y con ayuda de las vacunas y las estrategias de cribado, la Organización Mundial de la Salud se ha propuesto eliminar el cáncer cervical para el año 2030.
Estamos más cerca que nunca de llegar a este hito, pero mientras tanto, en España se diagnostican más de 2.300 casos de esta patología cada año. Es, a nivel nacional, el tercer tumor ginecológico en incidencia y mortalidad, por detrás del cáncer de endometrio y ovario. En el Día Mundial del Cáncer de Cérvix, respondemos a todas las dudas sobre esta enfermedad con la ginecóloga Lorena Fernández-Villarrenaga Vázquez, de la Unidad de Oncología Ginecológica y Patología del Tracto Genital Inferior del Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez, en Huelva, y miembro de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC).
—¿Cuáles son las causas del cáncer de cuello de útero?
—En más de un 99 % de los casos, es provocado por el virus del papiloma humano. Son extraños los casos en los que no está provocado por este virus. Por tanto, todo el interés de la prevención y toda la estrategia que hay ahora mismo a nivel mundial para eliminar el cáncer de cérvix está enfocada en atacar directamente al VPH, que es la causa principal, con muchísima diferencia. El VPH es la infección de transmisión sexual más frecuente, y causa el 4,5 % de todos los cánceres en mujeres y hombres en todo el mundo. En Europa, alrededor del 2,5 % de los cánceres son atribuibles al VPH. Además del cáncer de cuello de útero, el VPH también es responsable de una alta proporción de cánceres de ano, pene, vagina, vulva y orofaringe, y de otras patologías como las verrugas genitales y la papilomatosis respiratoria recurrente
—¿Qué factores de riesgo llevan a que alguien que ha contraído la infección del virus llegue a tener cáncer?
—Sabemos que un elevado porcentaje, cerca del 80 % tanto de las mujeres como de los hombres sexualmente activos, van a entrar en contacto en algún momento de su vida con el virus del papiloma. De hecho, en las mujeres menores de 30, la frecuencia es increíblemente elevada. Más de tres cuartos de las mujeres pueden dar positivo por el virus del papiloma. Lo que pasa es que una mayor parte de esas personas no van a padecer ninguna enfermedad producida por el virus. Sí que es cierto que hay factores que ayudan a que el virus persista, y cuanto más persiste, hay más riesgo. El tabaco, el estado de inmunodeficiencia y, en general, todo aquello que comprometa la inmunidad de las personas va a hacer que el virus pueda provocar lesiones con más facilidad. Por otro lado, hay muchos genotipos de VPH y no todos tienen la capacidad de persistir y generar lesión. Los genotipos 16 y 18 son los que están detrás de la mayor parte de los cánceres.
—¿Cuánto tiempo tiene que persistir la infección para que el cáncer se llegue a desarrollar?
—La historia natural del cáncer de cérvix nos dice que el desarrollo es a lo largo de décadas. Es por eso que es muy importante tanto la prevención primaria, con las vacunas, como la prevención secundaria, o detección precoz de las lesiones, utilizando la citología o la detección del virus del papiloma. Porque tenemos tiempo desde que empiezan las lesiones hasta que se desarrolla el cáncer, si se desarrolla.
—¿Cuál es el rol de la vacuna, ahora que también se está aplicando en chicos, no solo en chicas?
—La vacuna frente al VPH ha demostrado ser segura y ampliamente eficaz para la disminución del cáncer de cérvix. Desde finales del 2007, las niñas adolescentes tienen la vacuna financiada y forma parte del calendario vacunal nacional. Está en el calendario de vacunas sistemático. Desde el 2022 en algunas comunidades como Galicia, y desde 2023 en el resto de España, ha empezado el programa de vacunación sin diferencia de género. Con lo cual, no solo se va a proteger a las niñas por la llamada inmunidad de rebaño, ya que de alguna manera, se minimiza la transmisión, sino que también se van a ver protegidos los niños. Porque, indudablemente, hoy estamos hablando del cáncer de cérvix, pero el virus del papiloma también puede provocar patologías en los niños y en los hombres, y está asociado a cánceres que padecen los varones. La implementación de la vacuna nos va a ayudar en cuanto a la rapidez de eliminación del VPH y, por tanto, del cáncer de cérvix. Pero también va a disminuir la aparición de otras enfermedades y otros cánceres en el varón.
—¿Cuándo están indicadas las citologías?, ¿cómo funciona el cribado?
—A partir del 2023, todas las comunidades autónomas de España tenemos que pasar del cribado oportunista al cribado poblacional. ¿Qué quiere decir esto? Que todas las mujeres que entren en el rango de edad indicado por su comunidad autónoma deben hacerse las pruebas de cribado para cáncer de cérvix, que será una citología o la detección de VPH, cada tres o cada cinco años, respectivamente. En el caso de que en estas pruebas se obtuviera como resultado alguna alteración, serán evaluadas para valorar si es necesario hacer alguna otra prueba de manera inmediata por parte del ginecólogo.
—¿Qué diferencias hay entre la citología y la prueba del VPH?
—Con la citología, lo que hacemos es tomar muestras de las células del cuello del útero para analizarlas y ver si tienen algún tipo de alteración o no. El análisis del virus del papiloma se hace exactamente igual que la citología, pero detecta la presencia o no del virus, de manera que, si tenemos un VPH negativo, como la inmensa parte de los cánceres de cérvix están asociados a este virus, eso nos deja más tranquilos. Si el resultado del VPH es positivo, se continuaría estudiando para determinar si hay o no alguna lesión.
—¿Cuál es el perfil de paciente en este cáncer?
—No hay un perfil concreto para tener un cáncer de cérvix en España, pero en España, más del 70 % de las personas a las que diagnosticamos un cáncer de cérvix son personas a las que nunca se les ha hecho una citología ni una prueba de VPH. Entonces, es crucial tener presente que es un cáncer que se puede prevenir. A nivel mundial, el cáncer de cérvix es un marcador de desigualdad. Hace estragos en países de bajos recursos económicos y ha sido catalogado como un problema de salud pública por parte de la Organización Mundial de la Salud, a raíz de lo cual estableció la estrategia 90-70-90, lo que representa un hito sin precedentes en la historia de la medicina. Esta estrategia se basa en conseguir una alta tasa de vacunación universal, una alta tasa de cribado y el tratamiento adecuado para las pacientes diagnosticadas de cáncer de cérvix. La idea es eliminar el cáncer de cérvix en el 2030. Asistir a la posibilidad de eliminar un cáncer me parece algo realmente magnífico y creo que es posible.
—¿Pueden darse casos por debajo de los 35 o 30 años de edad?
—Hay casos, pero por debajo de los 30 años es infrecuente y por debajo de los 25, increíblemente infrecuente. Por eso no se realiza el cribado por debajo de los 25 años, solo conseguiremos detectar lesiones pasajeras y con muy escaso potencial de malignización y podríamos caer en el sobretratamiento.
—¿Hay menos riesgo después de la menopausia?
—No. Sí que es cierto que las mujeres jóvenes tienen un mayor porcentaje de infecciones de virus del papiloma, pero estas infecciones suelen ser transitorias. La mayor parte de las veces, el virus desaparece. En las mujeres de más de 50 años, en la perimenopausia, hay un repunte de la prevalencia del virus. Un problema en estas edades es que es más difícil que el virus desaparezca, tiende más a persistir. Y esa persistencia es un factor de riesgo para desarrollar la lesión. Entonces, en estas mujeres, es igualmente importante hacer el cribado.
—¿Qué síntomas pueden hacernos sospechar de un cáncer de cuello uterino?
—Nuestro punto de mira es detectarlo antes de que haya síntomas. Cuando detectamos una lesión precancerosa, no da síntomas. Cuando hay síntomas, es porque ya es un cáncer, y no lo hemos detectado cuando debíamos. Cuando es un cáncer establecido, se asocia principalmente a patrones de sangrado extraños, a sangrado con las relaciones o dolor pélvico. Pero una situación de precáncer no da síntoma alguno, de ahí la importancia de hacer las revisiones cuando nos tocan.
—¿Qué se hace a partir del diagnóstico?
—En el caso de que detectemos, a partir de las pruebas de citología, alguna alteración determinada, normalmente, derivamos a una consulta de patología cervical o tracto genital inferior, para hacer una colposcopia. Consiste en mirar el cuello del útero con aumento, con una lupa, y y aplicar unos líquidos que reaccionan con el tejido para evaluar las zonas que no nos parezcan normales, y hacer una biopsia si lo consideramos necesario. Por medio de la biopsia, determinaremos el tipo de lesión que hay, si es que hay alguna.
—¿Cómo es el tratamiento?
—Cuando estamos en estadios precancerosos, o muy iniciales del cáncer, podemos hacer tratamientos más conservadores. Si hay un cáncer, en función del estadio en el que lo encontremos, tendremos que hacer un tratamiento quirúrgico más extenso, o un tratamiento con radio y quimioterapia, dependiendo de la situación en la que esté la enfermedad. Si hablamos del tratamiento de una lesión precancerosa, una conización, la mujer se hace esta pequeña cirugía en el día, se va a su casa y no necesita ninguna recuperación especial. Si hablamos de los tratamientos del cáncer, bien sea quirúrgico o radio y quimioterapia, el escenario es otro, no podemos generalizar. Recordemos que la intención es no llegar a tener que tratar un cáncer. El objetivo siempre es tratar las lesiones mientras son precancerosas.
—¿Los tratamientos afectan a la fertilidad?
—Si hablamos de lesiones precancerosas, con la conización, en principio no tiene por qué verse afectada. Cada vez somos más conservadores y hacemos tratamientos menos agresivos. Hay un riesgo de partos prematuros, en algunos casos, en gestaciones posteriores. Si hablamos de un cáncer, a veces se puede hacer un tratamiento preservador de la fertilidad, pero dependiendo del estadio, no siempre es posible conservar el útero.
—¿Suele haber recaídas?
—Sí. Las pacientes que tienen una lesión precancerosa tienen un riesgo mayor de volver a sufrirlas, o de tener un cáncer de cuello de útero. Para disminuir ese riesgo, tenemos la vacunación, que en mujeres a las que se les ha hecho un tratamiento consigue disminuir bastante el riesgo de recaer. Pero es indudable que tenemos que seguir haciendo revisiones después del tratamiento, por ese mayor riesgo de recurrencia.
—¿Qué se está investigando actualmente con respecto al cáncer de cuello de útero?
—Ahora mismo, todo el mundo está volcado en la estrategia de combinar la prevención primaria de la vacunación con la prevención secundaria de los cribados. Las investigaciones ahora mismo van sobre la posibilidad de plantear diferentes dosis vacunales, teniendo en cuenta las necesidades de países con bajos recursos económicos. Los tratamientos oncológicos están en constante desarrollo también, por supuesto.
—¿El preservativo se considera un método de prevención de este cáncer?
—El VPH se transmite por roce, por contacto, no por fluidos. Por supuesto, es importante el uso del preservativo, pero bien usado, desde el principio. El preservativo protege, sí, pero no al 100 %. Aunque no protege toda la zona que entra en contacto, contribuye a proteger el cuello del útero. Entonces, sí, está indicado el preservativo, desde el inicio de la relación.
