La neumóloga Marina Blanco: «No se debe diagnosticar a ningún paciente de asma por los síntomas»
ENFERMEDADES
La especialista del Chuac, que acaba de ser incluida en la Lista Forbes, destaca la mejoría de la calidad de vida de los pacientes con fibrosis quística
09 mar 2023 . Actualizado a las 12:40 h.Marina Blanco Aparicio es una de las gallegas incluidas en la lista de los 100 mejores médicos de España, según Forbes. La neumóloga, responsable de la Unidad Especializada de Asma de Alta Complejidad en el Hospital Universitario de A Coruña (Chuac), destaca por su experiencia en el tratamiento del asma, la fibrosis quística y la bronquiectasia. Es miembro de la Sociedad Gallega de Patología Respiratoria, pero reconoce que antes que neumóloga, es médico.
—En la lista de Forbes ponen en valor su labor de investigación, participaciones en congresos y el desarrollo de numerosas guías clínicas españolas. ¿Qué aporta la práctica clínica a la investigación, y viceversa?
—Hoy en día, no concibo realizar solo labor asistencial sin participar en investigación. Las dos cosas tienen que ir de la mano porque son complementarias y para dar un servicio a los pacientes es necesario estar a la última en los temas que tratas. Eso se logra estando dentro de los grupos de investigación. De esta forma, podemos aplicar a los pacientes los avances que van surgiendo y que, afortunadamente, son muchos en todos los campos de la medicina.
—¿En qué se está enfocando en la actualidad su línea de investigación?
—Aunque me considero neumóloga en general, por encima soy médico. Hoy en día, que se lleva tanto estar súper especializados, pienso que lo primero que hay que hacer es ser buenos profesionales, y después centrarse en determinadas cuestiones porque abarcar todo es imposible. En los últimos años, me he ido centrando más en el tema del asma, en la fibrosis quística, una enfermedad rara que nos dio muchas alegrías porque pasó de ser incurable a tener un tratamiento revolucionario, y en el campo de las bronquiectasias, que se trata de una enfermedad crónica, muy prevalente, que se caracteriza por una elevada producción de moco y muchas infecciones, lo que deriva en una muy mala calidad de vida.
—Ha firmado más de 200 comunicaciones sobre enfermedades respiratorias, ¿de qué forma han ido evolucionando estas patologías con el paso del tiempo?
—En el asma, la gran revolución ha sido la incorporación de fármacos biológicos, que son un tipo de medicamentos que existen para muchas enfermedades y suponen un gran avance para los pacientes. Estos fármacos van dirigidos hacia moléculas concretas, implicadas en cada enfermedad, y lo que hacen es bloquear esa molécula que se ha identificado en la fisiopatología de la enfermedad. En el asma, en concreto, están dirigidos al estado más grave, que hasta ahora, el único tratamiento que tenían más allá de los inhaladores eran los corticoides.
—Entiendo que retirarles los corticoides ha supuesto una mejor calidad de vida.
—Prácticamente, todos los pacientes con asma grave las acababan tomando y son medicamentos con muchos efectos secundarios. Es decir, si no hay otra solución, son bienvenidos, por supuesto, al retirarlos, eliminamos también estos efectos secundarios de la vida de las personas, lo que supuso una gran revolución. Pero es que, además, en aquellas personas que estaban muy limitadas, que nos decían que no podían ir a la compra, hacer actividades de ocio o cuidar a sus nietos, los fármacos biológicos les han permitido recuperar una calidad de vida impensable.
—¿Y en el ámbito de la investigación?
—Procuro participar en la mayor parte de estudios multicéntricos a nivel nacional, que la mayoría proceden de la Separ, y que abordan muchos temas. Por ejemplo, un estudio que nos gustaría hacer, del cual ya hemos hecho la parte del diseño de cómo tendría que llevarse a cabo, es sobre la prevalencia de asma en España. Ese estudio no existe. Barajamos unas cifras parciales de algún estudio que se ha hecho en algunas comunidades autónomas, pero no hay uno global epidemiológico que nos permita saber la prevalencia real del asma en España. Otro de los focos está muy relacionado con los fármacos biológicos, para analizar cómo se comportan en la vida real.
—¿A qué se refiere?
—Los pacientes de los estudios, los de ensayos clínicos, no siempre son los pacientes del día a día, porque para participar se pide que no tengan otras enfermedades. Son muy específicos. Sin embargo, el paciente real, el que se sienta delante de nosotros, no es tan puro en ese sentido y a veces hay otros factores que les acompañan e influyen en los resultados. A eso me refiero con la vida real, al que viene a la consulta en el día a día.
—Explica que no existen datos oficiales sobre los pacientes con asma. Los estudios realizados en España oscilan entre un 3 y 7 % de población afectada, y además, muestran diferencias entre comunidades. ¿A qué se deben?
—Si bien no existen datos oficiales, los resultados de los que hablas pertenecen a estudios parciales, que tienen su utilidad. Que la prevalencia de asma entre territorios varíe no es algo sorprendente, porque el asma es una enfermedad muy influenciada por los factores ambientales. El simple hecho de vivir en una ciudad con mucha contaminación o vivir en una zona más rural con menos contaminación, o una zona muy industrializada frente a vivir en una zona más limpia, tiene mucha trascendencia.
—¿Qué otros factores influyen?
—A nivel ambiental, los que más influyen son la contaminación y los alérgenos. De hecho, hay estudios que demuestran que las personas que viven cerca de una autopista con mucha circulación tienen más prevalencia que los que viven más alejados. Luego están los alérgenos como el polen, sobre todo, que influye mucho. Aparte de todo esto, hay muchos otros factores individuales que importan. El asma es una enfermedad que cuanto más se profundiza en ella, más sorpresas se lleva uno y más enigmático se vuelve todo. Hace poco, a raíz de un tema que me encargaron de los trastornos psicológicos en los pacientes con asma como la depresión o la ansiedad, los cuales son muy frecuentes, vi que hay investigaciones que han demostrado que niños que sufren estrés postraumático, por vivencias duras en su infancia, tienen más prevalencia de asma que aquellos que no lo tuvieron. Para mí fue una sorpresa.
—¿Se sabe el porqué?
—Hay una base bastante biológica. Experimentos que se han hecho en hermanos gemelos de los cuales uno estuvo en la Guerra de Vietnam y el otro no, la prevalencia de asma es mayor en el que tiene el trastorno. El estrés, por sí mismo, es capaz de activar una serie de rutas fisiológicas del sistema nervioso parasimpático y del inmune que puede derivar en una mayor prevalencia de asma. Es como todo, hay que reproducirlo a gran escala, pero hay indicios, con lo cual queda mucho por decir y saber en este tema.
—Desde la comunidad médica se insiste en que el asma es muy diferente según el paciente.
—Así es. Es más, no hablamos de asma, sino de asmas, porque es un síndrome. Bajo su paraguas hay comportamientos muy diferentes de los pacientes, respuestas muy variables a los tratamientos, lo que viene motivado por el tipo de inflamación que tienen, que es distinta.
—¿En qué se diferencian los tipos de asma?
—Son diferentes células implicadas en el mecanismo inflamatorio. Esta inflamación se puede desencadenar por muchísimos estímulos, no solo por los alérgenos, también por la contaminación o por infecciones. Son muchos los estímulos que en personas predispuestas ponen en marcha una cascada inflamatoria. Así, dependiendo del tipo de célula que muevan, la inflamación que se genera es diferente. De todos modos, hay dos grandes grupos. El asma tipo II y el asma no tipo II. En el primero hay células homónimas, así como otras que se llaman ILC2. Cuando se activan, ponen en marcha una inflamación concreta en la que intervienen mucho los eosinófilos, que al final es lo dañino. En cambio, el otro tipo de asma no presenta los mismos rasgos y el comportamiento es diferente, porque las células implicadas son otras, incluso responden menos a los tratamientos inhalados. Estoy segura de que dentro de unos años, a medida que se vaya profundizando, la clasificación será mucho más amplia porque se sabrá por qué unos pacientes son diferentes a otros.
—Aunque el asma tenga un mecanismo distinto, ¿la manifestación es siempre la misma?
—Sí, son los mismos. Lo que varía es la intensidad. El síntoma más sospechoso son los pitidos o sibilancias. Es algo que siempre nos pone alerta sobre la posibilidad de que haya asma. También la tos persistente, la tos seca o la fatiga. Luego, en una crisis, el paciente puede tener sensación de opresión en el pecho, pero en cualquier caso, el pitido y la tos son los síntomas más importantes.
—En la Guía Española para el Manejo del Asma, se indica que el diagnóstico se confirma al aparecer varios síntomas a la vez, pero de forma aislada, son poco predictivos de asma. ¿Qué requisitos se deben cumplir para obtenerlo?
—No se debe diagnosticar a ningún paciente de asma por los síntomas, La manifestación clínica sirve para sospechar del asma, pero para esta enfermedad, hay que perseguir un diagnóstico objetivo. Cómo cursa con inflamación, lo que conlleva a una obstrucción de los bronquios variable, un paciente hoy puede estar obstruido y mañana no, nosotros tenemos que demostrar que existe una obstrucción variable al flujo aéreo. En aquellos pacientes en los que esta prueba no da el diagnóstico, se les puede hacer un test de Provocación, que es darles una sustancia a inhalar. El bronquiasmático, como es más sensible, se obstruye. En suma, existe otra prueba que mide la inflamación y se llama FeNO. Pero en cualquier caso, el diagnóstico definitivo es la respuesta al tratamiento. Es decir, que si un paciente tiene síntomas y tiene una obstrucción pero no responde al tratamiento, no lo podemos etiquetar de asma, porque hay otras enfermedades que cursan con síntomas parecidos.
—La guía también señala que si bien el asma y el EPOC son enfermedades distintas, puede ser frecuente encontrarse pacientes con características de ambas. ¿Suelen convivir?
—No, no es raro. Es muy prevalente, y a su vez, la EPOC se debe al consumo de tabaco, que también es muy prevalente. Así que se juntan dos enfermedades muy comunes. Lo que nos resulta más difícil, a veces, es diferenciarlas. Cuando el asma aparece de adulto en un paciente que también fumó mucho, es muy difícil diferenciar si es una u otra. Hay que recordar que el asma no tiene edad, puede surgir en cualquier momento de la vida. Por el contrario, si precediese a la EPOC, ahí sería más fácil.
—Me habla del tabaco como causa de la EPOC. Se sabe que aumenta la inflamación en el organismo, que empeora los efectos del tratamiento y que retrasa los procesos de cicatrización, entre otras cosas. ¿De qué forma impacta en el asma?
—A todos los niveles que acaba de comentar. El tabaco empeora la función pulmonar y los síntomas, hace que los pacientes estén más obstruidos, que estén mal controlados del asma y a mayores, las personas que fuman estando enfermos suelen tener más hipersecreción bronquial, expectoración y más tos. Empeora a todos los niveles, desde los síntomas, a la función pulmonar, en la calidad de vida e incluso hace que la gente tenga más agudizaciones, que es muy importante en el asma. Uno de los aspectos que da muy mala calidad de vida son las descompensaciones, el tener que ir a urgencias e ingresar.
—De cara al futuro, ¿qué esperanzas se abren respecto a avances en el diagnóstico o en el tratamiento?
—En el apartado del diagnóstico, se ha incorporado la oscilometría, una técnica que mide la pequeña vía aérea para esos asmáticos que a lo mejor tienen una espirometría normal pero que pueden tener afectada esa pequeña vía aérea. Respecto al diagnóstico se está trabajando en temas de metabolómica, de genética, pero sigue en un nivel de laboratorio.
Por su parte, en lo que a tratamiento se refiere, pienso que a medida que se identifiquen más dianas, empezarán a ser más dirigidos. Sin embargo, como decía al principio, parece que la mayoría del enfoque se encamina hacia los fármacos biológicos, que por el momento son inyectables y tal vez se pretenda que sean inhalados. También hay que recordar que la mayoría de pacientes, afortunadamente, no son graves, y para ellos los avances de los últimos años han sido muy importantes. Por ejemplo, los fármacos antiinflamatorios en los inhaladores son de larga duración, antes los dábamos cada seis u ocho horas. Y de igual forma, hemos avanzado mucho en la combinación de fármacos. Antes se necesitaban tres diferentes y la gente andaba con tres dispositivos, y hoy en día se combina todo en un solo inhalador. Esto es algo que mejora el cumplimiento, que es otro de los grandes problemas que tenemos con el asma.
—¿Por qué les resulta difícil cumplir con la pauta?
—Hay causas diversas, pero una de ellas es que no comprenden por qué tienen que seguir tomando un medicamento cuando están bien del todo. Claro, el asma es una enfermedad variable.
—¿Y en el campo de la fibrosis quística? Es una enfermedad complicada.
—Sí, es otra de las grandísimas revoluciones que vivimos. Aunque hay pocos pacientes, porque es una enfermedad rara, han sido unos sufridores desde que nacieron porque son niños que nacen con esta patología, que es genética, y siempre habían tenido una muy mala calidad de vida. Ahora se ha incorporado un medicamento que les ha cambiado su día a día. Han dejado de tener infecciones y de estar ingresados continuamente para recibir antibióticos. Afecta mucho al sistema respiratorio y digestivo, y la mayoría acababan con trasplante pulmonar. Es más, hasta hace unos años, su vida no llegaba a adultos. Ahora, el nuevo fármaco del que hablo, que son moduladores de la proteína que tienen alterada, su vida ha cambiado incluso más que en el caso de los asmáticos.
—Mejora del pronóstico que repercute en la calidad de vida ¿no?
—Sí. La calidad de vida es un antes y un después. Son niños que desde pequeños tenían que estar sometidos a muchos medicamentos nebulizados, ayudarles a eliminar las secreciones, tenían que utilizar antibióticos inhalados o suero. Es decir, aparte de estar mal, su vida giraba en función de los tratamientos que tenían que tomar. Gracias a este medicamento, la mayoría pueden hacer una vida normal.
