Ignacio Bernabéu, endocrinólogo: «La diabetes, la obesidad o el colesterol están detrás del 80 % de los ingresos en unidades coronarias»
ENFERMEDADES
El presidente electo de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, que es experto en tumores de la hipófisis, lamenta que el retraso en el diagnóstico de estos sigue siendo el mismo «que en los años 80»
20 ene 2023 . Actualizado a las 12:26 h.Una «epidemia» de obesidad, el envejecimiento de la población, la exposición a disruptores endocrinos y otro tipo de sustancias tóxicas, así como la prevalencia de enfermedades como la diabetes, la obesidad o la hipercolesterolemia. Las patologías relacionadas con la endocrinología parecen estar cada vez más presentes en nuestra sociedad. Sobre todas ellas conversamos con Ignacio Bernabéu, presidente electo de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), médico especialista en endocrinología y nutrición en el Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS) y profesor asociado de Medicina en la Universidade de Santiago de Compostela (USC).
—¿Considera que a día de hoy están en auge las enfermedades endocrinas?
—En principio, sí. Hay que tener en cuenta que algunas enfermedades endocrinas son muy frecuentes. La primera de ellas, la obesidad. En España, entre el 50 y el 60 % de la población tiene obesidad o sobrepeso, según los estudios que existen. Es una enfermedad que, además, en el ámbito de la endocrinología, tiene mucho que ver con el desarrollo de otras patologías como la diabetes. Tenemos obesidad que es un 25 %, aproximadamente; si juntamos obesidad y sobrepeso, más de un 50 %, y luego tenemos diabetes que afecta a más de un 15 % de la población. Estamos hablando de enfermedades muy prevalentes e importantes. Además, a su vez, diabetes y obesidad están relacionadas con el desarrollo de hipertensión, hipercolesterolemia, enfermedad cardiovascular y cerebrovascular. Algo muy relevante desde el punto de vista de salud de la población.
—¿El envejecimiento de la población también influye en este auge de las enfermedades endocrinas?
—El envejecimiento es una cosa muy positiva, estamos en los primeros puestos del mundo en longevidad. Pero claro, este conlleva generalmente algún tipo de deterioro de la salud. Implica una serie de problemas de gestión y de manejo sanitario complejos. Es lo que ahora se va a llamar gestión de la cronicidad: cómo el sistema sanitario tiene que adaptarse para tener cada vez pacientes más ancianos con enfermedades crónicas y ser capaz de proporcionarles una asistencia próxima, sin que tenga que hacer grandes desplazamientos, y en la cual exista un abordaje multidisciplinar. Incluir también, dentro de lo posible, el autocuidado por parte del paciente o la educación en el caso de la diabetes o de la alimentación.
—¿Cómo afectan a nuestra salud los disruptores endocrinos?
—El primer disruptor endocrino que se identificó fue el famoso DDT. Es un plaguicida que fue el primero en detectarse y se relacionó con la disminución de la fertilidad. Desde entonces hasta ahora se han ido identificando muchas otras sustancias. Un disruptor es una sustancia que cuando interaccionamos con ella da lugar a alteraciones de la función, del desarrollo, de los distintos órganos y de los distintos ejes endocrinos. De todas las sustancias químicas que hay producidas, que son cientos de miles, se han identificado alrededor de 1.500 componentes que pueden interferir con esa función endocrina. Están presentes en todas partes: en nuestra alimentación, en cosméticos, en el suelo, en algunos animales, en productos químicos de limpieza, en pinturas… Estamos totalmente expuestos a ellos y dan lugar a muchas alteraciones.
Por ejemplo, los disruptores endocrinos pueden afectar a mujeres embarazadas y desencadenar alteraciones del desarrollo del niño. Es decir, producir en el feto cambios que después tendrán efectos del desarrollo neuronal, aspectos cognitivos, trastornos de autismo o del déficit de atención. Tienen múltiples efectos negativos. Incluso algunos cánceres como el de mama, de próstata, tiroides o de vagina.
—¿Qué puede ocurrir si estamos expuestos a alguno de estos disruptores?
—La identificación no es nada fácil, no está definido exactamente cuál es el nivel de exposición necesario para que se desencadene una enfermedad. Es decir, si basta con una exposición corta o tiene que ser prolongada. Tampoco se ha definido lo que puede ocurrir cuando una persona está expuesta a ciertos contaminantes ambientales o el efecto sumado de más de un disruptor endocrino. Desde el año 2007 en la comunidad europea hay una agencia que se encarga de autorizar todos los nuevos productos químicos de síntesis que se generan. Desde ese año, antes de la comercialización de cualquier compuesto químico, se intenta ver el potencial que tienen en cuanto afectar a la salud o actuar como disruptor endocrino.
—¿Cuáles sí están identificados?
—Se ha descrito la presencia de tóxicos ambientales en biberones, en cartón reciclado y papel de envases, en el recubrimiento interior de latas de conserva, en los tickets de caja hechos de papel, ablandadores de plástico para chupetes, cosméticos, recubrimientos de sartenes, tapicerías, alfombras, pastas de dientes, desodorantes… Es imposible tener una lista completa.
—Están muy presentes en nuestra vida y cada vez preocupan más a la población.
—Sí, cada vez preocupa más porque se van haciendo más evidentes los efectos negativos. Incluso existe el síndrome de sensibilidad química, que son personas que tienen una hipersensibilidad a multitud de productos químicos. Eso es una cosa más aguda. Esto de los disruptores endocrinos es algo mucho más crónico. Una exposición que, a veces, incluso se puede presentar la manifestación años después. Es decir, un niño nacido de una madre que estuvo expuesta a un contaminante químico puede que llegue después al momento del desarrollo puberal y que tenga un problema de desarrollo gonadal como consecuencia de la exposición que sufrió la madre durante el embarazo. No hay una relación inmediata , sino que a veces hay una diferencia temporal.
—Por sus palabras se percibe que aún queda mucho por estudiar sobre estas sustancias tóxicas y estos disruptores.
—Llevamos relativamente poco tiempo conociendo el papel de los disruptores endocrinos. El hecho de que desde el año 2007 exista una agencia europea que supervisa todos los productos químicos, ya es positivo. El problema fundamentalmente es la cantidad de productos químicos que se sintetizan y que a veces los efectos negativos no se identifican a la primera, sino muchos años después. Existen estudios epidemiológicos que establecen esas relaciones y no es fácil teniendo en cuenta que es algo a lo que estamos totalmente expuestos, rodeados de productos químicos. Por ejemplo, si estudias el DDT, sí, sabes que produce disminución de la fertilidad, pero si lo juntas con los ftalatos, ¿sucede algo?. ¿Y si lo juntas con otros disruptores? Es muy difícil prevenir, diagnosticar y estudiarlo. Por lo menos ahora se sabe esa existencia y se hace un estudio previo para la comercialización de dicha sustancia para averiguar si hay algún efecto negativo en este sentido.
—Usted es experto en tumores en la hipófisis. ¿Cómo se comportan este tipo de tumores?
—La hipófisis es una glándula muy pequeña. Tanto, que de altura pueden ser unos ocho o diez milímetros y de anchura,un poco más. Se encarga de regular la situación hormonal y hacer que los demás órganos hormonales funcionen. Justo por encima está la vía óptica que viene a cada uno de los ojos y que va cruzándose hasta la parte posterior del cerebro. Y la hipófisis, por arriba, está conectada a una zona del cerebro, el hipotálamo, que es el supervisor máximo de todo el tema hormonal.
En esa zona, en la del hipotálamo y de la hipófisis, con frecuencia hay masas. Es decir, bultos que pueden ser malignos, benignos o quistes. Es bastante frecuente que haya lesiones en esa zona, que se suele llamar como área selar. Más o menos entre el 10 y el 15 % de las personas a las que se les realiza una resonancia cerebral, por cualquier motivo, tienen una lesión hipofisaria. Aproximadamente el 10 % de todos los tumores intracraneales de los adultos son de la región selar cerebral. En los niños el porcentaje es menor, evidentemente, pero también existen muchos tumores en la región hipotalámica.
Dentro de la hipófisis, esta tiene una serie de líneas celulares que son las que hacen que funcione el tiroides, la suprarrenal, la gónada, la hormona del crecimiento y la prolactina. Ahí pueden surgir tumores que generalmente son benignos. Tenemos, por un lado, los que producen hormonas del crecimiento que sería la acromegalia; el que produce prolactina o prolactinoma, que es el más frecuente de todos ellos; y después de estos, los más frecuentes son los tumores no funcionantes, que no producen cantidades adicionales de hormonas.
Los tumores hipofisarios se dividen en dos grupos:
- Adenomas no funcionantes que no producen hormonas. Los síntomas tienen que ver con el crecimiento del tumor y sus efectos sobre las estructuras vecinas, o bien con la disminución de la producción normal de hormonas hipofisarias.
- Adenomas funcionantes que producen una cantidad mayor o superior a lo normal de una o más hormonas. La cantidad excesiva de hormonas que producen puede causar síntomas específicos. De esta forma:
—¿Cómo se tratan este tipo de tumores?
—Todos los tumores hipofisarios, excepto los que producen prolactina, normalmente requieren tratamiento quirúrgico. Este suele ser endoscópico, se hace normalmente desde la nariz mediante unos sistemas específicos. Cuando se trata de un tumor funcionante y no se cura quirúrgicamente a veces hay tratamientos médicos que pueden ser muy efectivos. En algunos casos hay que radiar el resto del tumor. Es un campo donde hay mucha patología y hay centros con más experiencia o con más estandarización. En concreto, Santiago es un centro que lo está haciendo muy bien en ese sentido, con un equipo multidisciplinar. No tiene nada que envidiar a otro centro nacional.
—Cuando se habla de otro tipo de tumores se enfatiza en factores de riesgo y prevención. ¿Es posible la prevención en este tipo de tumores en la hipófisis?
—Realmente la prevención no es posible. Hay una serie de síndromes genéticos que pueden producir este tipo de tumores y que son bien conocidos. Como los síndromes de neoplasia múltiple, que pueden producir tumores hipofisarios, tumores neuroendocrinos u otro tipo de patologías que se asocian. Por eso siempre que tenemos un paciente con patología de tumor hipofisario tenemos que preguntar por antecedentes y cuando tenemos un paciente que cumple esos criterios lo que sí se hace es un estudio para descartar más casos en la familia. Cuando aparece un tumor hipofisario de una forma un poco inesperada, como puede ser un paciente joven, ahí hay que hacer un estudio para ver si tiene alguna mutación genética de las que dan lugar a este tipo de lesiones.
En sentido preventivo el tema es sospechar la existencia de los tumores hipofisarios y eso tienen que hacerlo los médicos. Por ejemplo, hablábamos antes de los niños. En ellos, los tumores de la región hipotálamo-hipofisaria, pueden producir desde alteraciones en el desarrollo de la pubertad, como pubertad retrasada o adelantada; hasta, por supuesto, alteraciones visuales, del carácter o de crecimiento. En el seguimiento pediátrico, en el momento en el que se detecta algo, siempre se debe descartar la posibilidad de un tumor hipofisario. En el caso de los adultos fuera del contexto familiar, en la práctica, de preventivo, no hay ninguna cosa especial. No hay nada que podamos prevenir más allá de intentar que los médicos de atención primaria y de otras especialidades estén atentos a esta posibilidad.
El problema de los pacientes de tumores hipofisarios es que muchas veces la primera consulta no es el endocrino. El paciente consulta directamente con un especialista que se encarga de un síntoma concreto, como puede ser la pérdida de visión con un oftalmólogo, y este no tiene la visión general que puede tener, por ejemplo, un médico de familia, un internista o nosotros cuando llegamos al paciente. Aparentemente son cosas que no tienen por qué tener ninguna relación. Que te hagas hipertenso, diabético y además estés deprimido, son síntomas difíciles de ligar todos en una sola enfermedad si no las tienes presentes. Más que prevención por parte del paciente es estar advertidos o un poco pendientes de ese tipo de patología.
—Comenta que resulta difícil diagnosticar este tipo de tumores. ¿Cómo se podría, entonces, mejorar en este aspecto?
—Es un tema pendiente. Cuando miras los libros de texto de endocrinología y los tumores hipofisarios, consultas los de hace 30 años y los de ahora, todo ha cambiado mucho, sin embargo, el retraso en el diagnóstico no ha cambiado. Estamos más o menos con el mismo retraso diagnostico que en los años 80 y es un problema importante. El hecho de que se hagan más estudios de imagen también hace que se detecten más tumores hipofisarios. En los accidentes de tráfico, que te hacen un tac porque te duele el cuello, a veces en el tac ya te se algo que te obliga a hacer una resonancia. Se detectan muchos tumores por esa vía, pero el diagnóstico precoz es muy difícil. En los tumores no funcionantes el paciente suele consultar cuando el tumor ya ha crecido y está dando síntomas compresivos. En el caso de la acromegalia los cambios físicos son tan lentos que el paciente no se da cuenta y la gente que vive con él, tampoco.
—¿Existen sectores de la población donde existe más incidencia de este tipo de tumores?
—Sí. Los prolactinomas se suelen dar en mujeres jóvenes en edad fértil. De hecho, es diez veces más frecuente en mujeres que en hombres. Lo que ocurre es que en las mujeres son tumores pequeños que normalmente no dan mucho problema y se tratan con fármacos y en el hombre suelen ser tumores grandes que a veces no van del todo bien.
La mayoría de los tumores hipofisarios aparecen entorno a los 50 años. En concreto, los tumores no funcionantes que no tienen ese aviso de síntomas hormonales se suelen diagnosticar un poco más tarde, incluso de los 60 en adelante. Por lo que sí que hay una cierta influencia de la edad. En el caso de los niños con tumores hipofisarios, se detectan a partir de la época del estirón puberal porque no crecen o porque no se desarrollan sexualmente.
—¿Y en cuanto a la frecuencia?
—En cuanto a frecuencia de tumores hipofisarios, casos nuevos al año, estamos entorno a cuatro o cinco casos nuevos por 100.000 habitantes. La prevalencia, es decir, el número de casos activos en un momento concreto, está alrededor de 80 o 100 casos por 100.000 habitantes. Es decir, en un área sanitaria como puede ser la de Santiago que son alrededor de 350.000 o 400.000 pacientes, tenemos un buen número de pacientes en seguimiento.
—¿En qué se ha mejorado cuando se habla del tratamiento de este tipo de tumores y qué se espera conseguir en el futuro?
—El tratamiento de los tumores hipofisarios yo diría que ha mejorado, en los últimos 30 años, al 100 %. Hace 30 años había dos centros en España que hacían cirugía de hipófisis, hoy en día en todas las comunidades hay equipos expertos con buenos resultados. Evidentemente la técnica quirúrgica también ha mejorado mucho. Y, obre todo, en tratamiento médico existe un cambio brutal. Hace 30 años no había ningún tratamiento para la acromegalia. Antiguamente los pacientes se operaban y muchas veces después se radiaba porque no había alternativas. A día de hoy tanto para la acromegalia, como para el Cushing o los prolactinomas, hay tratamientos médicos eficaces. Los únicos que no lo tienen, de momento, son los no funcionantes.
—Y como presidente de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, en la rama de endocrinología, ¿en qué se ha mejorado y qué queda por lograr?
—Yo creo que en ámbito de la clínica, centrándose en una patología, por ejemplo la diabetes, casi te diría que en paralelo. Ha existido un cambio brutal en el manejo, la disponibilidad de nuevos fármacos, con nuevos mecanismos de acción, con más capacidad de regular la glucosa sin producir hipoglucemias, más capacidad de prevenir problemas cardiovasculares y problemas renales… El cambio es brutal. De hecho, la rama ha pasado a ser una especialidad fundamentalmente ambulatoria. Los hospitales que antes tenían ocho o diez camas de endocrinología ahora tienen dos porque a los pacientes se les maneja mejor.
Además, tanto la diabetes, como la obesidad o el colesterol, que son todas en el ámbito de la endocrinología, es lo que está detrás del 80 % de los ingresos en unidades coronarias, por ictus o trombosis cerebral. Por lo que en el momento en que se mejore el control de la diabetes, que se está haciendo, todo eso va a mejorar. Por eso quizás desde el punto de vista sanitario, de presupuesto, no se le dedica el suficiente porque no se tiene en cuenta esa contribución de la diabetes a todos esos ingresos y gasto en cardiología, neurología, cirugía vascular… y no solo eso, también mortalidad.
