Julio Mayol, catedrático de cirugía y experto en IA: «No hay datos objetivos que permitan que un paciente conozca la calidad de su médico»

La conversación con Julio Mayol (Madrid, 1963) es incómoda. No es una cuestión de trato. Al contrario, sus formas son excelentes y se muestra paciente cuando, reiteradamente, la charla se topa con un callejón tapiado, obligando a retroceder para recuperar la anterior bocacalle. Es incómodo de la forma en la que lo es caminar a oscuras, incómodo como cuando alguien te anima a saltar sobre agua turbia sin saber si hay una charca o el calado de una piscina olímpica. Un salto de fe, porque también se resiste a entrar en dicotomías de bueno o malo, coordenadas a las que agarrarse cuando hay baches. Cirujano y catedrático de Cirugía en la Complutense, no se menciona en media hora de tira y afloja nada que tenga que ver con un escalpelo. Su currículo es largo e internacional, pero ahora está centrado en la inteligencia artificial, la revolución que profetiza y que, dice, pocos quieren ver. Su voz será la última invitada del ciclo de conferencias Pontevedra, quen pasa? 6 expertos en saúde, 6 meses, impulsada por el servicio de Aparello Dixestivo del Área Sanitaria de Pontevedra e O Salnés, de acceso libre este jueves 25 de junio en el Liceo Casino de Pontevedra (18.30 horas).

—Disculpe, pero vamos a tener que afinar un poco más con las inteligencias artificiales. Hablar de IA en general comienza a ser demasiado vago; como decir que uno «trabaja con internet». Las hay de mil tipos y para toda clase de usos. ¿Qué es al final una inteligencia artificial?

—La inteligencia artificial, si se define como la capacidad de las máquinas para simular procesos cognitivos que son propios de nuestra especie, servirían para cualquier cosa que suponga un proceso cognitivo humano. La cuestión es si se ha llegado a desarrollar lo suficiente como para poder hacerlo con seguridad y garantías de exactitud. Pero, básicamente, casi cualquier cosa que un ser humano puede hacer desde el punto de vista cognitivo puede ser simulado por una inteligencia artificial. 

—Dice que no sabemos si la IA ha aterrizado con suficientes «garantías de exactitud». ¿No es entonces un riesgo demasiado alto introducirla en la práctica clínica e investigadora?

—La inteligencia artificial comete errores. Primero, por la propia arquitectura de las redes neuronales que la conforman, al igual que sucede con las humanas. Es decir, tanto las humanas como las redes neuronales sintéticas cometen fallos en su funcionamiento. Y segundo, porque se entrenan con datos, de la misma manera que los humanos nos entrenamos con información y con experiencias. Y tenemos sesgos, tanto las redes neuronales sintéticas como las humanas. Tanto humanos como inteligencias artificiales corremos riesgos. La diferencia no es que los humanos seamos mejores o peores que la inteligencia artificial aunque, de momento, tenemos capacidades generales muchísimo más amplias. El problema es que muchas veces no sabemos qué es lo correcto. Sabemos bien lo que es incorrecto, pero no tan bien lo que es correcto.

—Bueno, pero es que la medicina tiene más de oficio que de ciencia. Tomamos decisiones muchas veces en base a lo que creemos bueno o malo. 

—La medicina es fundamentalmente oficio con un poquito de ciencia. Decidimos si hay que extirpar un tumor o no con una cantidad de evidencia muchas veces insuficiente para saber cuál será el resultado. Uno de los grandes problemas de la medicina moderna es que no sabemos los resultados que obtenemos. ¿Podrías decirme dónde se obtienen mejores resultados en el tratamiento del cáncer de mama?, ¿si en Pontevedra o en Madrid?

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—Existen estadísticas de tasa de supervivencia a cinco años tras el diagnóstico. Bastaría con echarles un vistazo.

—Ese dato no se publica, no se sabe, no se mide, no lo sabemos. Nuestros sistemas sanitarios ahora mismo no saben diferenciar quién lo hace mejor o quién lo hace peor.

—Pero los procesos están estandarizados, si tienes un cáncer de mama recibirás un tratamiento similar independientemente del hospital al que acudas.

—Está estandarizada la intención, no el resultado. 

—¿Y es aquí donde entra la inteligencia artificial?, ¿para cuantificar lo que no sabemos?

—El papel de la inteligencia artificial entra para poder procesar grandes volúmenes de datos y empezar a tener resultados.Ten en cuenta que la aplicación de la inteligencia artificial es muy contextual. Es decir, estamos hablando de España, con un sistema que es el nuestro, con sus características y con la enorme variabilidad que hay dentro del país. Pero ten en cuenta que hay 5.000 millones de personas en el mundo que no tienen acceso a nada.

—¿A qué se refiere con que no tienen acceso a nada?

—A ningún tipo de servicio sanitario. Para ellos, un error es mucho menos importante que para nosotros.

—En cualquier caso, estamos en España. ¿No cree que un paciente español será mucho más indulgente con un error humano que con uno que cometa una inteligencia artificial?

—Primero esa persona tendría que llegar a saber que ha habido un error, porque nadie se enfrenta a una situación cerrada. Es decir, nunca sabemos cuál de las decisiones que tomemos va a funcionar mejor. Los seres humanos no nos presentamos como casos cerrados, lo que hacemos es tomar decisiones con respecto a la mejor evidencia disponible. Y eso también lo hacen las inteligencias artificiales. Además, nos planteamos un escenario en el que comparamos las decisiones de una IA con las que tomaría el mejor humano. Pero el mejor humano no es el humano promedio, no es el humano real.

—No pongo en duda la capacidad de la IA para gestionar ingentes volúmenes de datos, pero es precisamente esa virtud la que hará que sea imposible para un humano localizar un posible error. 

—Claro, va a ser progresivamente más y más difícil. Es mucho más difícil poder identificar a veces errores cuando además las contestaciones que da la inteligencia artificial son muy fluidas y plausibles. Date cuenta que a los humanos se nos maneja fundamentalmente con el lenguaje. Alguien que dé una buena explicación siempre es más creíble que alguien que dé una mala explicación.

—Pues precisamente por eso le decía, que habrá errores, y que creo que los pacientes, en caso de percatarse, serán más indulgentes con un humano.

—No, lo que está ocurriendo es hay muchos pacientes que van a consulta con la información que les ha proporcionado una inteligencia artificial y lo que hacen es testear al humano. Comprobar si coincide lo que les traslada con lo que les ha dicho la IA. Es, por tanto, justo al revés. Esto altera la dinámica. La medicina se ha articulado a lo largo de los siglos sobre una asimetría, que es que el médico sabía más que el paciente. Y que, además, el paciente no cuestionaba lo que le decía el médico. Como mucho, buscaban una segunda opinión. Ahora estamos ante la mayor revolución de desintermediación que ha ocurrido nunca. Los usuarios finales de conocimiento, tienen acceso a ese conocimiento, sea este bueno o malo, y sin necesidad de que un humano intervenga. 

—Pero esa asimetría sigue existiendo. El paciente podrá tener muchos datos, pero el médico sigue sabiendo más.

—No necesariamente. El médico puede saber más de ciertas cosas, pero la IA puede saber más de todo que el médico. Ya hay, de hecho, algunas evidencias de que los pacientes identifican como más empáticas y mejores las respuestas que les da la IA  frente a las que les dan los humanos.

—Entiendo que este es un dilema falso, que un buen médico debe aunar un buen trato con el paciente con el conocimiento. Pero entre un gran médico con malos modos y uno muy amable que se puede equivocar, creo que prefiero al primero. 

—Pero es que tú no sabes la calidad de tu médico. ¿En qué basamos el análisis de la calidad de los profesionales?

—Pues en que me cure.

—Ya, pero no sabes si eso va a ocurrir. No hay datos objetivos ahora mismo publicados que permitan que ningún paciente conozca la calidad de sus profesionales y de su sistema. No los hay. Todo se basa en una confianza construida a lo largo de siglos. 

—De los siglos y de los años. Si tienes un tumor, primero pasarás por el médico de cabecera, al que conoces desde hace décadas y en el que confías porque ya te ha curado en el pasado.

—Sí, pero cada vez va a pasar menos este escenario. De hecho, ya está pasando, porque cada vez va a haber menos médicos disponibles. Claro, todo esto coincide en el tiempo. Pero aún así, la gente basa sus decisiones sobre lo que es un buen o un mal médico en la confianza que tenga y en la calidad de la comunicación durante el acto médico. No en datos objetivos. 

—Sinceramente, no acabo de vislumbrar si todo esto que me cuenta son buenas noticias o terribles. ¿Hacia qué escenario nos dirigimos?

—Es cuestionable. Este es el problema. El problema de la inteligencia artificial ahora mismo es que no sabemos cuál va a ser el escenario. Hay que crearlo. Da igual si es bueno o malo porque no lo vas a poder prohibir.

—Pero es que si estás enfermo, independientemente de prohibiciones, a alguien vas a tener que hacerle caso. 

—Sí, siempre que tengas acceso. A quién le harás caso dependerá de la confianza, de la disponibilidad y de la calidad de la comunicación. ¿Hacia donde oscila la balanza? No lo sabemos.

—Por lo que veo, viene a Pontevedra a plantear más preguntas que respuestas. 

—Claro, es que no hemos definido qué es lo que queremos, es lo mismo que está pasando en el sistema educativo. Es imposible saber qué camino coger, porque nadie ha definido cuál es el destino. No tenemos líderes que sean capaces de crear una visión de qué es lo que se quiere obtener. Podemos pelearnos sobre si la pantalla sí, o si la pantalla no; sobre si exámenes sí, o sobre si exámenes no; pero ¿qué producto queremos obtener? Como no definimos el producto, es imposible saber hacia dónde nos llevan las herramientas. 

—El producto ya se lo defino yo: una sanidad pública, gratuita y universal con las mayores tasas de curación posible que lleva a una altísima esperanza de vida. 

—Pero esto que me dices hay que definirlo e implantarlo. Es decir: ¿cuáles son los mejores resultados posibles? Porque para eso tendrías que saber, lo primero, cuáles son los que tienes ahora. Y segundo, ¿con qué recursos cuentas ahora? Porque tampoco los tenemos muy bien medidos. ¿Y los vas a tener en los próximos diez años? Probablemente no vayas a tener más médicos por muchas facultades que abras. ¿Cómo vas a manejar la crisis que se presenta? Alguien tiene que construir todo eso, definir cuál es el resultado que se quiere. Digamos que queremos aumentar la expectativa de vida de los ciudadanos españoles dos años desde el nacimiento. Y que además queremos que los años vividos sin discapacidad aumenten en tres años. Entonces, tú creas un sistema para llegar ahí. Pero como no has definido eso, es imposible saber adónde vamos. 

—Me llama mucho la atención lo categórico que es al decir que no tenemos ningún indicador que nos revele el estado de salud de la población española. Al final, el Instituto Nacional de Estadistica está trabajando y tenemos muchísimas otras fuentes de datos como el Global Burden of Disease (GBD), un atlas de la salud de todo el mundo. 

—No tenemos resultados, ni nosotros ni ningún otro sistema sanitario. Ahora mismo tú no podrías decir cuáles son los resultados en Alemania, por poner otro ejemplo. No tenemos resultados en salud, no medimos resultados en salud y no se publican resultados en salud. Lo que se publica es cuánta gente se muere, pero eso no es un resultado en salud. Tú no quieres saber cuánta gente se muere, sino cuánta gente se queda con discapacidad, cuánta gente sufre secuelas, cuántos se infectan y se mueren o cuántos obtienen los resultados que esperaban de sus procesos. Pongamos el ejemplo de que yo me tengo que operar de la cadera porque me duele la cadera y no puedo andar. Tengo, pongamos, 80 años. Así que voy, me operan y salgo. No me estoy operando para sobrevivir, me opero porque me duele la cadera y no puedo andar. Salgo de la cirugía, pero me sigue doliendo y sigo sin poder caminar. Bueno, pues según las estadísticas, yo ya estoy operado. A nivel de resultados, mal operado. Porque puedo estar perfectamente intervenido desde el punto de vista científico y técnico, pero no han resuelto mi problema. Me refiero a todo eso que ahora se le llama ahora «resultados reportados por los pacientes». Pues todo eso no se sabe. Ni aquí, ni en la mayoría de los sitios, con lo cual, es muy difícil saber cuál es la realidad actual sobre la que queremos construir el siguiente paso. ¿Cómo puedo definir yo que quiero mejorar los resultados en salud de la cirugía de las caderas si no tengo resultados de la cirugía de las caderas?

—El GBD incluye estadísticas de años vividos con discapacidad. Esta misma semana publicábamos cifras el aumento de infecciones de transmisión sexual en poblaciones jóvenes. ¿Son entonces estas cifras falsas?

—Se trata de representaciones pequeñas que hacen estimaciones a partir de datos que no te permiten tomar decisiones en sistemas sanitarios. 

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—Según usted, la aspiración debería ser contar con datos exactos de los cincuenta millones de españoles y dejar de extrapolar muestras de, digamos 5.000 pacientes, a toda la población. 

—Sí. Pero esto no es algo mío, se llama salud basada en valor y es todo un nuevo paradigma. Porque es que si no construimos un nuevo modelo y lo definimos, todo lo anterior no nos sirve. La realidad es que podríamos acabar con la lista de espera de cirugía y que, pese a esto, tengas a tu población peor. Si consultas los mapas de práctica clínica que hace el Instituto Aragonés de la Salud podrás ver que la variabilidad en la práctica clínica que hay en el país es enorme. No sabemos lo que estamos haciendo. La IA nos puede ayudar, pero primero tenemos que construir el sistema, porque la inteligencia artificial es solo un camino, pero no es donde queremos llegar. Y esto no lo tenemos definido bien. Porque sí, sabemos que la gente se infecta mucho y que esta es una de las causas de mortalidad principales, pero no sabemos cuántas personas se infectan en mi hospital. Eso no se publica.

—Insiste en las cosas que no se publican, ¿por una cuestión perversa o porque no se sabe?

—Hay una combinación de ambas. Una de las explicaciones que se da es que los datos que se tienen no son fiables. Y si aplicásemos la IA a datos que no son fiables, si le das basura, te devolverá basura. Si la implantación de la IA no se acompaña de un cambio profundo en el sistema, lo que vamos a hacer es más de lo mismo, lo que nos llevará muy probablemente a un deterioro más amplio del sistema.

—Pero incluso por muy bien que se quisiese hacer, es difícil afrontar reformas que no tengan retorno en los cuatro años que dura una legislatura. 

—Totalmente de acuerdo, pero no hay valor político. Esto es una revolución. Esto no es un pequeño cambio. Esto no es un juguete. Es una revolución y no parece entenderlo nadie. Esto no se arregla con pequeños cambios teniendo más consultas. Eso es lo de menos. Esto es una revolución en toda la regla. 

—Con total honestidad se lo digo, veo tantísimos obstáculos en el camino que dibuja que no sé ni por donde empezar. Le hablaría del ego que pueden tener ciertos profesionales, del cortoplacismo político, de la profundidad en las reformas que hacen falta, de las reticencias de la población a ceder sus datos. Si el camino que indica es el inevitable, va a pasar mucho tiempo hasta que la población se mentalice de que esto merece la pena. 

—Hasta que las cosas se sientan tan sumamente mal que haya que cambiarlas. ¿Dónde van a cambiar más las cosas? En los países de baja renta. He tenido una experiencia reciente en El Salvador, fui allí a través de la embajada de España para participar en una misión en diplomacia científica entre ambos gobiernos. En El Salvador han puesto en marcha la inteligencia artificial en atención primaria. Lo han hecho porque no tenían médicos y, de repente, combinando a las con la inteligencia artificial han dado un salto cualitativo y todos los salvadoreños tienen acceso a atención primaria. 

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—¿Sin prescindir de la figura del médico de cabecera?

—Sí, lo que pasa que ya no está en la práctica, sino que la consulta se realiza a través de telemedicina, apoyado por inteligencia artificial. 

—No creo que ese cambio vaya a ser muy bien visto si llega a España.

—Pero cuál es la alternativa cuando no haya médicos ni sanitarios para ir a pueblos en Zamora o a pequeñas aldeas. Es que van a disminuir, el aumento de la demanda es de tal calibre y el descenso de la oferta va a ser tan importante que la inteligencia artificial va a ser inevitable. Entiendo que esto es algo que puede no gustar oír, pero es algo que llevo contando años. Yo he sido director médico del hospital clínico San Carlos, he sido director de innovación y soy director científico y esto lo llevo contando incluso siendo director médico. Y la gente, especialmente en algunos sectores, lo entiende, aunque no les guste. Pero piensan que esto nunca les va a pasar a ellos.

—Claro, es que comenta el caso de El Salvador, donde no tenían atención primaria, el caso es que aquí sí tenemos.

—Sí, pero se está cayendo. Aunque la gente no lo quiera admitir, se está cayendo. Desde el punto de vista de la expectativa, lo que me gustaría es tener un médico humano 365 días a mi lado, que además supiese de todo. Pero es que eso no existe. 

—¿Pero por qué va a dejar de ser posible lo que un día fue posible?

—No, nunca ha sido posible. Hay una enorme inequidad en el acceso al sistema sanitario. Los que vivimos en determinadas zonas, como en Madrid, donde tenemos 34 hospitales públicos, todos a un billete de metro de distancia, no tenemos problema. Pero si te da un infarto en determinados sitios, sí que vas a tener un problema. ¿Te va a resolver la IA un infarto? No. Pero sí puede decidir en un estado de cribado que seas derivado ya o no. 

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