Pastillas para dormir: «Mucha gente prefiere tomar el medicamento sin darse cuenta de que está sufriendo una adicción»
EL BOTIQUÍN
España es líder en el consumo de benzodiacepinas, los expertos analizan su efecto y el de la melatonina
18 may 2023 . Actualizado a las 10:08 h.Los españoles duermen mal, poco y a rastras. No es casualidad que todo el mundo tenga, quién más o quién menos, un conocido que necesite pastillas para dormir. Los datos lo confirman. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps), del Ministerio de Sanidad, ha notificado un aumento del 110 % del consumo de diazepam, más conocido por su marca comercial Valium, lo que sitúa a España como el país del mundo donde más se consume este tipo de píldora. Una conclusión que también se extrae del último informe anual de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE), que controla la disponibilidad de sustancias sujetas a control y de uso médico, en el que se indica que España es el lugar con mayor consumo de diazepam. No solo esto, sino que en anteriores informes del 2020 y 2021, también alcanzó el primer puesto en consumo de benzodiacepinas en general. Por su parte, el Observador del Uso de Medicamentos de la Aemps precisa que, por delante del diazepam, quedan sus primos hermanos, el alprazolam (Trankimazin) y el lorazepam (Orfidal). ¿Qué opinan los expertos de uno y otro?
Su consumo está especialmente vinculado a la falta de descanso. El insomnio se define como la dificultad persistente en el inicio del sueño, en su duración, consolidación o calidad que ocurre a pesar de que las circunstancias para ello sean adecuadas. Además, se suele acompañar de un nivel significativo de malestar y del deterioro de las áreas social, laboral, educativo, académica o conductual. De forma general, existen dos tipos. Por un lado, puede ser crónico si las dificultades con el sueño suceden más de tres veces por semana y, al menos, durante tres meses; o de corta duración, limitado a períodos menores. Ambos pueden suceder de forma aislada o con otras condiciones comórbidas, como acontecimientos vitales o una enfermedad.
Debido a las distintas definiciones del insomnio es complicado establecer una prevalencia concreta, de ahí que esta varíe entre un 5 y un 50 %. La Sociedad Española de Neurología sitúa este abanico entre un 20 y un 48 % de la población española, de los cuales un 10 % presenta algún trastorno de sueño crónico y grave. «Es un síntoma muy frecuente y casi siempre se atiende en Atención Primaria. Apenas se deriva a atención especializada, salvo casos de patologías asociadas al sueño como una parálisis», indica Jesús Sueiro, portavoz de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria.
Ante este panorama, las benzodiacepinas entran en acción. Se utilizan para mejorar el descanso porque tienen un efecto ansiolítico, hipnótico y relajante muscular. Pese a que hoy en día parecen tomarse como gominolas, «puede ser eficaz pero presenta limitaciones que hay que considerar como la edad, el estado general del paciente, comorbilidades, polifarmacia y posibles interacciones», precisa el documento sobre insomnio de la Sociedad Española del Sueño (SES).
Las benzodiacepinas actúan sobre el receptor GABA (ácido gamma-amino butírico), un neurotransmisor encargado de provocar un efecto tranquilizante en el cerebro. Cuando una persona consume el fármaco, «este se une al receptor del GABA, lo que aumenta la afinidad por el neurotransmisor. Después se abre un canal de cloro para que entre a la célula y se produce un mecanismo por el cual la neurona deja de estar continuamente produciendo estímulos», explica Pablo Caballero, farmacéutico del área de Divulgación Científica del Consejo General de Colegios Farmacéuticos. De ahí deriva el efecto sedante o hipnótico de las pastillas. La lista de posibles opciones es amplia y variada; entran los conocidos lorazepam (Orfidal), bromazepam (Lexatin) o diazepam, entre otros.
¿En qué casos se pueden recetar?
Sobre el papel, la prescripción de benzodiacepinas solo está recogida para un insomnio agudo. Es más, ni siquiera es la primera línea de acción: «En el 2017, cuando se publicaron las últimas recomendaciones europeas y americanas, ya se establecía la terapia antes que las pastillas como tratamiento de elección», detalla la doctora Ainhoa Vázquez, coordinadora del grupo de trabajo de insomnio de la SES. Sin embargo, debido a las casuísticas en España, esto no es posible. «En algunos países europeos hay más medicina privada y es más fácil pagar una terapia, pero aquí tenemos la seguridad social, que aunque es un bien común, es mucho más complicado proporcionar terapia por falta de tiempo», describe Vázquez. Los médicos no pueden dedicarle a sus pacientes los minutos que desearían y, además, «habría una falta de formación», indica. Con todo, en el papel, el insomnio primero se aborda con terapia y, si esta resulta ineficaz, con fármacos.
La realidad difiere. El doctor Jesús Sueiro establece una diferencia entre la teoría y lo que ocurre dentro de las consultas: «El protocolo dice que el insomnio debería ser tratado de manera muy puntual, con tratamientos muy cortos y con la idea de que introducir los medicamentos sirva para volver a coger el ritmo del sueño y después, dejarlos», describe el experto. Por el contrario, «debido a la falta de tiempo o a las dificultades que ponen los pacientes, los tratamientos con benzodiacepinas se prolongan durante meses e, incluso, años», indica. Todo ello, con la parte negativa de tolerancia y dependencia que pueden crear. «Es complicado procurar la desprescripción porque llevaría su tiempo, es engorroso y mucha gente prefiere tomar la pastilla para dormir sin darse cuenta de que está sufriendo una adicción a un medicamento», expone el profesional de Atención Primaria.
Tipos de benzodiacepinas
Las benzodiacepinas pueden ser de distintos tipos, la prescripción de una u otra variará en función del paciente y de su contexto. «Algunas duran un poco menos en sangre y pueden dar menos efectos secundarios al día siguiente, pero producen más dependencia porque su efecto es más rápido. Por el contrario, otras duran hasta 20 horas, son más fáciles de retirar pero se relacionan con más caídas en ancianos», explica la doctora Vázquez, quién tiene claro que la benzodiacepina ideal no existe.
Así, el fármaco puede clasificarse en benzodiacepinas de vida media-larga, de vida media-media o intermedia, de vida media-corta o de vida media-ultracorta, «aunque los dos últimos no se suelen utilizar como inductores del sueño porque producen tolerancia y dependencia muy rápido, el efecto se pasa pronto y una vez se vaya, aparecerán nervios, frustración o ansiedad», aclara el divulgador científico del consejo de farmacéuticos.
Más allá de la dependencia, estos son sus efectos secundarios
Las benzodiacepinas alteran la estructura del sueño, de forma que disminuyen la fase REM y las fases de sueño profundo, «ambas fundamentales para tener un sueño reparador y para la consolidación de la memoria», precisa la SES. Así, reducen el tiempo que una persona tarda en quedarse dormida y aumentan las horas que permanece descansando, «pero no mejoran o pueden empeorar el funcionamiento diurno», añade la entidad nacional. Así se explican parte de sus efectos secundarios.
El principal riesgo de este abordaje farmacológico es que existe la posibilidad de que produzcan tolerancia y dependencia. Un hecho a tener especialmente en cuenta en personas con historias de abuso de sustancias. Estas pastillas también pueden causar desinhibición o comportamiento agresivo, «facilitar la aparición del delirio y aumentar las tasas de accidente o mortalidad», precisa la SES. A su vez, debido al aumento en el riesgo de caídas, algunas investigaciones las han relacionado con un incremento del riesgo de fracturas de cadera.
El deterioro de la memoria y la cognición no es cosa nueva. Todo lo contrario, se ha ido documentando desde hace años. «A largo plazo, diversos estudios con una muestra poblacional muy amplia, recogen que el uso prolongado de benzodiacepinas se ha relacionado con un mayor riesgo de padecer demencias o deterioro cognitivo», precisa la SES. Por ello, debido a los efectos adversos de sobra conocidas, junto a su posible relación con la demencia e incremento de la mortalidad, «deben ser alarmas suficientes para que se frene su uso generalizado, especialmente en los ancianos», detalla la Sociedad Española del Sueño.
¿Por qué causan dependencia?
Pablo Caballero reconoce que la dependencia y la tolerancia es frecuente en el uso de benzodiacepinas, «lo que obliga a ir aumentando la dosis en tratamientos que duran más de una o dos semanas». ¿Cómo se produce? El farmacéutico trata de explicarlo con pocas palabras: «Al unirse a los receptores del GABA, el cuerpo responde con una especie de defensa ante ese estímulo. Por varios mecanismos, secuestra los receptores hacia dentro de la célula, los cuales suelen estar en su exterior para que el principio activo se una fácilmente, y al secuestrarlos provoca que no estén igual de disponibles. También puede ser que cambie el efecto que produce la benzodiacepina, por ejemplo», indica.
La agencia del medicamento aconseja no superar las cuatro semanas
Por su parte, la Aemps recomienda recurrir a estos medicamentos hipnóticos solo cuando sea imprescindible, en su dosis mínima, por un período de tiempo que no supere las cuatro semanas y manteniendo revisiones asiduas. Una pauta que difiere del mal uso que se hace en mucchos casos. En esto reside el quid de la cuestión. «El mal uso que se hace hoy en día en España se debe al tiempo prolongado. En realidad, están recomendadas para dos o cuatro semanas y la gente acaba consumiéndolas 20 años», precisa la doctora Ainhoa Vázquez, que añade a modo de autocrítica: «Creo que muchas veces todos los profesionales caemos en que un médico las puso en un momento determinado y no las quitó. Siempre debe haber un control y una retirada».
¿Cómo atajar el problema del insomnio?
Ángeles Bonmatí, fisióloga y experta en cronobiología, sueño y ritmos circadianos, apunta hacia la dirección del problema, que no solo es compleja sino que se explica mediante varias materias suspensas en España. Considera que en la actualidad, la sanidad pública no dispone de suficientes medios para abordar los problemas de sueño. «Para empezar, habría que dedicar el tiempo necesario a cada paciente. Indagar sobre sus hábitos diarios y exponer unas normas básicas de higiene del sueño», detalla la experta, que defiende que en muchas ocasiones, el problema reside en unos malos hábitos. También incluye la salud mental en la ecuación: «La solución rápida es recetar benzodiacepina y aprovechar el efecto ansiolítico que tiene. Pero a veces, el tratamiento está en abordar estas cosas desde un punto de vista psicoterapéutico», indica. Por ello, piensa que sería necesario que la sanidad pública dispusiera de «un número suficiente de psicólogos para absorber esta demanda». Además, por si con esto no fuese suficiente, reclama un mayor número de unidades del sueño, «que son muy pocas en nuestro sistema».
Sin necesidad de demonizarlas
«En situaciones puntuales de ansiedad o cercanía de eventos importantes o amenazantes, se pueden usar durante un tiempo y luego quitarlas», explica el doctor José Luis Carrasco, experto de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental (Sepsm) en trastornos de la personalidad y, además, presidente de la Sociedad de Psiquiatría de Madrid, quién señala que si este tipo de problemas se vuelven persistentes «habría que recurrir a la psicoterapia». El experto señala que, en todo caso, lo que hay que evitar es tomarlas sin prescripción médica.
«Este tipo de pastillas son adictivas para un 15 % de la población, pues este porcentaje tiene un carácter más adictivo y es algo que forma parte del espectro de la personalidad», detalla. Con todo, el experto en psiquiatría insiste en que no se deben demonizar: «Hay muchas personas mayores de 60 años que toman una benzodiacepina años y años para dormir y que les va fenomenal. No se hacen adictos y nunca toman de más. De hecho, si de pronto se les quita, se les puede destrozar todo el sistema emocional», indica.
El doctor Carrasco lo compara con el uso de otros fármacos, como los indicados para la hipertensión: «Hay personas que se pueden tomar una pastilla durante 30 o 40 años por esta causa. Lo mismo para la gente con ansiedad. Esta cuestión no es de blancos ni de negros», destaca. Con todo, reconoce que todo aquel que la consuma para bsucar una sensaicón continúa de bienestar, «acabará teniendo una adicción».
La melatonina es natural, pero el fármaco sigue siendo algo exógeno
La melatonina parece haber llegado para quedarse, especialmente, en los estantes del supermercado. Su etiqueta de “natural” es la excusa perfecta para que cada uno la tome como mejor le plazca, una conducta que crea más perjuicio que beneficio. Es una hormona que produce la glándula pineal. Tiene su propio ritmo circadiano: su secreción aumenta después del anochecer, alcanza su pico máximo entre las dos y cuatro de la madrugada, pero después reducirse a medida que avanza la segunda mitad de la noche. Su rol más importante lo desempeña en el buen funcionamiento del sistema circadiano, entre los que destaca el ritmo de sueño y vigilia. Así resume el funcionamiento la doctora Ainhoa Vázquez: «Cuando hay oscuridad, nuestro cerebro produce melatonina para dormir, mientras que cuando nos levantamos, desaparece y así te mantienes despierto».
Cuando se consume, el usuario busca un efecto hipnótico. Para ello, se encuentra disponible en dos formatos. Como complemento alimenticio cuya calidad, pureza, contenido, dosificación y formulación son muy variables. Así que, tal y como explica la Sociedad Española del Sueño, es difícil valorar su eficacia. Por otra parte, existe en formato de medicamento, conocida como melatonina de liberación prolongada. Al haber sido diseñada para imitar la que libera cada persona, se pudo comprobar que sus niveles se mantienes similares a los fisiológicos durante toda la noche.
Lo contrario ocurre con los complementos alimenticios, que en un principio producen picos en sangre elevados, «lo que deriva en una desensibilización e internalización de receptores de melatonina, junto con una menor recuperación al día siguiente», detalla la SES.
También existen diferencias en las dosis. «En el caso de los complementos alimenticios, cada comprimido no puede llevar más de 2 miligramos de melatonina. En los fármacos es diferente. En España se comercializan algunos que tienen hasta 5», detalla el farmacéutico, Pablo Caballero.
¿En qué casos la prescribe un médico?
Aunque la mona se vista de seda, mona se queda. La doctora miembro de la SES destaca que tanto la melatonina presente en los complementos alimenticios, como la que se puede prescribir en consulta, «son un fármaco ya que son la misma sustancia», señala.
A día de hoy, se reconocen dos usos. En primer lugar, como cronorregulador en los trastornos del ritmo circadiano, «como por ejemplo el retraso de fase o el jet lag»; o bien, como un hipnótico. «A este respecto, lo bueno que tiene es que los efectos secundarios que se han podido ver son leves y no produce esa dependencia o tolerancia que encontramos en los fármacos del sueño», indica. Con todo, si bien es una alternativa, «la potencia no se iguala a la de las benzodiacepinas», precisa la doctora Vázquez. Eso que vaya por delante.
Este fármaco tiene su parte negativa, en especial, en los formatos de complemento alimenticio. «No tenemos tantos controles porque no los necesitan para comercializarlos, así que no sabemos cuánto dura en sangre, por ejemplo. Al no tener ensayos clínicos, tampoco tenemos la ciencia para recomendárselo al paciente de la manera adecuada», lamenta. A su vez, el problema que encuentra respecto a la melatonina de liberación prolongada es que no viene dado por su eficacia, sino por su precio: «No entran por la seguridad social y son caros», indica.
Piden que se consuma con control de un profesional sanitario
La filosofía de “yo me lo guiso, yo me lo como” en esta materia no es recomendable. «Se sabe que es poco tóxica, pero en cualquier caso pueden aparecer molestias como dolor de cabeza, somnolencia o malestar gastrointestinal», precisa el divulgador del Consejo General de Farmacéuticos de España.
Por ello, no es de extrañar que todos los expertos consultados recomienden que siempre se utilice bajo el control de un profesional sanitario. Tanto por su dosis, como por la hora en que hay que consumirla.
Siguiente pregunta, ¿su uso se podría extender a lo largo de varios años? «De los ensayos clínicos que hay sobre los fármacos comercializados de melatonina de liberación prolongada, uno se hizo durante un año aunque en el prospecto se indica que como máximo se utilice durante tres meses porque la Agencia Europea del Medicamento prefiere ser prudente. El otro ensayo, y más reciente, se realizó durante dos años y no se observó problema en ese tiempo», concluye la doctora Vázquez.
Daridorexant, una mejor opción que todavía no está presente en España
El año pasado la Comisión Europea autorizó la comercialización del medicamento que abre todas las puertas a la esperanza en el tratamiento del insomnio crónico: el daridorexant. Este fármaco paraliza la activación de los receptores de la orexina, una hormona involucrada en la vigilia, lo que permite que la persona alcance el sueño. Así explica Pablo Caballero, farmacéutico, su mecanismo de acción: «La orexina tiene un efecto estimulante y una de sus funciones es mantenernos despiertos. El daridorexant antagoniza los receptores de esta hormona de forma que esta no puede activarlos, favoreciendo el sueño», indica el experto.
Un artículo publicado en la revista The Lancet Neurology destacó que el fármaco es seguro, induce al sueño, consigue mantenerlo a lo largo de la noche y, además, no causa somnolencia al día siguiente (uno de los principales problemas de las benzodiacepinas). En suma, tampoco produce tolerancia. Con todo, todavía no existe ningún medicamento que lo contenga en España.
Ainhoa Vázquez formó parte de los equipos involucrados en los ensayos. «Lo beneficioso que se observó en esta investigación fue que durante el día, los pacientes estaban alerta, mientras que por la noche mejoraba el sueño», destaca la experta de la SES. Precisamente, está indicado para los casos de insomnio en adultos más graves «que duren más de tres meses y produzcan un enorme impacto en el funcionamiento rutinario del paciente», destaca el farmacéutico.
Por lo observado, tampoco crea dependencia. Tras hacer un año de seguimiento de su consumo, se vio que al retirarse, «no tuvo más efecto rebote que con el placebo, de forma que no se encontró la dependencia y tolerancia que se puede producir con las benzodiacepinas», precisa la doctora Vázquez.
Si bien las expectativas están por todo lo alto, la doctora guarda espacio para la duda: «Los médicos siempre queremos verlo en el día a día. Al fin y al cabo, los estudios se hacen con pacientes sin enfermedades, sin fármacos o comorbilidades importantes, mientras que las personas que nos suelen visitar no tienen por qué tener este perfil», detalla. Queda ver cómo actuará en la realidad.