Los cuatro grandes problemas que los pacientes no cuentan a su médico y que podrían salvar su vida

Lois Balado Tomé
Lois Balado LA VOZ DE LA SALUD

EL BOTIQUÍN

Tanto la salud mental como la violencia siguen siendo cuestiones que nos cuesta confesar al médico de cabecera.
Tanto la salud mental como la violencia siguen siendo cuestiones que nos cuesta confesar al médico de cabecera. La Voz de la Salud

Ya sea por vergüenza, estigma, o miedo a las consecuencias legales, muchos pacientes no confiesan en atención primaria algunos de los problemas que amenazan potencialmente su salud

12 ene 2023 . Actualizado a las 19:08 h.

Probablemente mantengas una relación de varios años con tu médico de familia. De hecho, sería fácil encontrar relaciones entre médico y paciente más largas que muchas relaciones amorosas. Si hay un facultativo con el que tenemos confianza, ese es el médico de cabecera. Pero, por desgracia, estas relaciones no son del todo transparentes. Pese al clima familiar, todavía hay cosas que nos resulta difícil transmitir. Incluso cuando esas confesiones pueden salvarnos la vida. Un trabajo realizado conjuntamente por las universidades de Míchigan y Utah concluyó en el año 2019 que, en concreto, hay cuatro asuntos en los que los pacientes no logran traspasar la frontera de la vergüenza o del miedo. Son los siguientes: si hemos sido víctimas de agresiones sexuales, si hemos sufrido o estamos bajo amenaza de violencia doméstica, si estamos deprimidos o si tenemos ideas suicidas. Cuatro tabús que, si lográsemos superarlos, lograrían rebajar un importante número de muertes evitables en España.

Los cuatro grandes problemas que los pacientes no cuentan a su médico

  • Si han sufrido una agresión sexual
  • Si son víctimas de violencia doméstica
  • Si están deprimidos
  • Si tienen ideas suicidas

La situación es compleja y su solución también. ¿Cómo lograr que un paciente se atreva a contarle a su médico algo que no se ha atrevido a contarle a la policía (en el caso de sufrir cualquier tipo de violencia) o que no se ha atrevido a pronunciar frente a un familiar o un amigo (en el caso de la depresión o de las conductas suicidas)? ¿Cómo hacer entender a una persona que la consulta es un lugar seguro? ¿Cómo puede un médico identificar conductas de riesgo sin preguntar a todo aquel que pase por la puerta si ha pensado en suicidarse? Esas son las claves. De lo que no le cabe duda a los profesionales es de que muchas muertes podrían evitarse si el médico de cabecera contase con toda la información, porque «si alguien realmente puede desencadenar mecanismos de apoyo, es la atención primaria».

La dificultad de transmitir una agresión sexual, una violencia distinta a cualquier otra

Antonio Torres Villamor es médico de atención primaria y responsable del grupo de trabajo de salud mental de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). El doctor confirma que haber sufrido violencia sexual es algo que difícilmente los pacientes comunican a su médico de cabecera; más bien todo lo contrario, los profesionales se encuentran un hermetismo total cuanto interrogan a una persona sospechosa de haber sufrido violencia sexual. Algo que hace mucho más complicado poner posibles soluciones a todas las esferas clínicas en las que pueda repercutir ese trauma. ¿Qué tipo de ayuda puede ofrecer nuestro médico ante situaciones de este tipo?

«Las agresiones sexuales forman parte de la intimidad más profunda de la persona. Las afectadas son casi siempre mujeres, aunque he visto algún caso en varones en mi trayectoria. Y te puedo decir que es muy muy difícil que se lo comuniquen a alguien más allá de a algún posible terapeuta que les pueda estar tratando», comenta Torres Villamor que asegura que no suele existir «ningún tipo de posibilidad de comunicación». «Se cierran en banda», dice el facultativo. Pero si no hay comunicación, ¿cómo se puede saber si alguien ha sufrido una agresión sexual? Pues, según explica el doctor, al igual que ante la violencia doméstica, poco nos queda más allá de la intuición. «Es más fácil descartarlo por la confianza en la que un paciente te dice ''no, hombre no, cómo va a ser eso'', por esa naturalidad al negarlo, que por otra cosa». 

El miembro de la SEMG llama a aquellos que hayan sufrido violencia sexual —y a la población en general— a reflexionar. «He tenido pacientes que han sido víctimas de agresiones no sexuales, con traumatismos graves, que hablan de ello con naturalidad. Con mayor o menor soltura, pero lo hablan. Pero en lo referente al ámbito sexual, el ser humano todavía no entiende que es una forma más de violencia. Es curioso que una persona te cuente cómo le dispararon con una escopeta en una gasolinera, que es una situación de riesgo vital altísimo, y que con eso no pasa nada. Pero una agresión sexual, en nuestro acervo social y cultural, lo seguimos considerando en otro nivel completamente diferente. Pero también es violencia», argumenta.

Cuando la ley juega en contra de la prevención

La legislación española en materia de violencia de género funciona, en ocasiones, como un muro a la hora de que una persona confiese ante el médico de familia que está siendo víctima de maltrato. Así lo explica Antonio Torres: «Con la violencia doméstica, estamos obligados a denunciar en cuanto tengamos conocimiento de los hechos y la paciente lo sabe. Sabe que si nos lo cuenta en confianza, pero no va a querer denunciar, —algo que ocurre muy frecuentemente—, nosotros tenemos que intervenir y cumplir la ley. Eso hace que el secreto profesional juegue en contra de la paciente. Hay una serie de estigmas reconocidos por todos, pero incluso interrogando es difícil que nos lo digan».

Ante los 'problemas' que pueda ocasionar la normativa, la cerrazón y la negación, de nuevo la pericia del médico se vuelve esencial a la hora de poder darse cuenta de que algo está pasando. «Muchas veces, este tipo de sospechas las tenemos cuando atendemos procesos que responden atípicamente mal a los tratamientos correctos. Si un paciente tiene una depresión, en teoría ligada a una situación laboral o familiar, y no mejora cuando el problema se soluciona, es motivo de sospecha. Ante un trastorno por una causa adaptativa que se ha solucionado, lo normal es que el paciente mejore porque el estresor ha desaparecido. Si eso no pasa, te hace sospechar que el trastorno viene de más atrás y se puede empezar a escarbar», explica.

Si buscas ayuda frente al maltrato recurre al teléfono 016. Es gratuito, confidencial y no deja huella en la factura, pero debe ser borrado de la lista de llamadas.

Ante los casos de violencia de género como ante las agresiones sexuales, los centros de salud cuentan con un amplio equipo de profesionales (médicos, personal de enfermería y trabajadores sociales) que pueden activar los protocolos de servicios sociales y jurídicos para proteger a la víctima. Torres Villamor lamenta cómo en su trayectoria varias mujeres han pedido un cambio de médico tras ser interrogadas ante una sospecha de violencia de género. En algún caso, el médico llegó a denunciar a la policía los hechos. «Es que tampoco puedo decir: ''Oiga, no me obligue usted a contárselo a la policía porque eso hace que el paciente no me lo cuente''. Entonces la policía me diría, ''¿para qué quiere usted conocer un delito si no va a poner solución?. Creo que yo personalmente he conseguido ayudar a través de mediaciones indirectas, de los trabajadores sociales, que hacen contactar a las mujeres con grupos de pacientes en su misma situación y les brindan plataformas de apoyo. Yo he denunciado un par de casos a la policía y no he vuelto a ver a las dos mujeres. Sé que la policía intervino, pero yo no he vuelto a ver a esas pacientes. Tú haces lo que debes, pero te quedas pensando si lo que has hecho ha funcionado como debería de funcionar», relata.

Depresión e ideas suicidas

 «Una de cada cuatro personas que entran en una consulta de atención primaria tienen problemas de salud mental», explica la psiquiatra Teresa Rodríguez Cano, coordinadora regional de salud mental del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha y una de las responsables del documento «Recomendaciones para la detección del riesgo y la intervención ante la conducta suicida en el ámbito de la atención primaria» . Una estadística que indica hasta qué punto el médico de cabecera debe estar alerta y lo mucho que solucionaría poder conocer de antemano las ideaciones suicidas de un paciente.

«Una de cada cuatro personas que entran en una consulta de atención primaria tienen problemas de salud mental»

Porque pese al aumento de la preocupación de la salud mental, queda mucho por recorrer. «Es algo que nos lleva ocupando a los profesionales de la salud mucho tiempo y muchos estudios», explica la psiquiatra. La pregunta es, si los pacientes no lo cuentan, cómo estar alerta ante un potencial suicida.

«En principio, no hay ni un solo marcador de riesgo. El suicidio es un problema muy complejo y multifactorial, no hay evidencia sobre que un screening sistemático en la población general sea efectivo. Lo que sí parece que puede dar resultado es un screening sistemático de la depresión en personas mayores, sobre todo en aquellas con factores de riesgo acumulativo o señales de alarma. Situación de soledad, enfermedad crónica, antecedentes de riesgo de suicidio —tanto a nivel personal como en su familia—, consumo de sustancias o que el paciente expresa una situación de desesperanza frente a la vida… En esas situaciones, un cribado sistemático puede ser favorable», asegura la profesional manchega de salud mental.

Antonio Torres sale a defender las altas capacidades de todo el equipo de la atención primaria para ofrecer ayuda ante situaciones de depresión o ideaciones suicidas. No en vano, el 80 % de las depresiones son tratadas desde la consulta del médico de cabecera. Están preparados, asegura. «En la depresión, el paciente pocas veces llega con la idea de suicidarse. Normalmente llegan con un estado de ánimo alterado. Hoy en día, todos los médicos de atención primaria saben que si llega un paciente con riesgo de depresión es obligado interrogar sobre las ideas suicidas. No nos andamos con subterfugios ni ideas periféricas; directamente: “¿Ha pensado usted en suicidarse?”. Se ha demostrado que el abordaje directo es lo más eficaz», certifica el médico.

Posibles señales de alarma de ideas suicidas

  • Cambios bruscos en el comportamiento
  • Personas que habitualmente se mostraban activas y que, de repente, descuidan sus tareas
  • Expresiones de irritabilidad
  • Personas que pasan a expresar que la vida no merece la pena
  • Señales de despedida (arreglos de papeles, mensajes preparando el terreno)

Factores de riesgo

  • Situación de soledad no deseada
  • Problemas previos de salud mental
  • Patologías crónicas previas
  • Personas con pluripatologías
  • Experiencias de dolor
  • Antecedentes de suicidio (en la familia o en el propio individuo)
  • Consumo de sustancias

El papel de la atención primaria es fundamental en los cuatro niveles de prevención del suicidio (primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria). De hecho, los profesionales de este área indicen en que el trabajo de prevención debe comenzar desde la infancia. «Ya en pediatría de atención primaria debe comenzar la detección de situaciones de riesgo. Las experiencias adversas en la infancia, la valoración del riesgo psicosocial y la promoción de los factores de protección es trascendental», apunta Teresa Cano.

Es de sobra conocido que, generalmente, un suicida lanza señales antes de consumar el acto. Por eso, ante la falta de transparencia con el médico, el papel de las familias es muy importante. «El suicida, normalmente, avisa. Hay un porcentaje, en torno al 15 %, en los que no se detecta ninguna conducta, alteración o antecedente que lo justifique. Pero esto no quiere decir que no haya avisado», recuerda Torres Villamor. Teresa Cano, coordinadora del grupo de salud mental de Castilla-La Mancha va en la misma línea: «Las señales importantes son cambios bruscos en el comportamiento. Pacientes que habitualmente se mostraban activos o funcionales y que de repente dejan sus tareas, de cuidarse o expresan irritabilidad. Aparecen sentimientos de que la vida no merece la pena. A veces, la comunicación no llega directamente a través del paciente, pero la familia lo expresa porque la persona se aísla o ha hecho alguna señal de despedida preparando el terreno: arreglos con respecto a sus circunstancias económicas, como un seguro de vida, algunas señales que clásicamente se consideran de alerta pero que muchas veces se escapan. Es importante estar alerta, pero también reforzar los factores de protección, que cualquier persona que esté en una situación de desesperanza sepa que hay alguien que le va a escuchar. Por eso esa alianza terapéutica es tan importante y como sociedad tenemos que darnos esa oportunidad, reforzar ese sentimiento comunitario», recalca sobre la labor que se ejerce en prevención desde el médico más cercano y accesible al paciente.

La posvención, la gran olvidada

Evidentemente, una vez consumado un suicidio, no hay solución para la persona. Eso está claro, pero tras la muerte de un familiar o un amigo queda un reguero de consecuencias en su círculo. Estamos acostumbrado a escuchar la palabra prevención, pero tal vez nunca hayan oído hablar de la 'posvención', la gran olvidada durante mucho tiempo, como remarca la psiquiatra Teresa Cano. «La parte de posvención era algo que se olvidaba mucho. Esa acogida y esa intervención en crisis a un suicidio consumado, el acompañamiento a situaciones de duelo que en principio no son patológicas, sino que son reacciones esperables frente a una situación estresante. También es la atención primaria quien lo aborda y una buena formación en ese sentido optimiza los resultados. La coordinación tras un alta en situaciones de patología mental también es fundamental. Una estrategia bien dirigida tiene que contar necesariamente con la atención primaria de salud. Con todo el equipo, no solo con la medicina».

La crisis de la atención primaria y los secretos de los pacientes, palos en la rueda

La atención primaria está preparada y formada para poder intervenir ante situaciones como las expuestas en este artículo. Pero es imposible ignorar la realidad que está atravesando la especialidad en la mayoría de sistemas sanitarios de España, faltos de tiempo, de recursos y sobrecargados física y mentalmente tras la pandemia. 

«El refuerzo de la atención primaria tiene que ser una de las actuaciones prioritarias. Contar con un equipo cohesionado es fundamental. Pero otra de sus fortalezas es la perspectiva longitudinal. A lo mejor el médico de atención primaria no tiene mucho tiempo, pero sí está disponible muchas veces. La atención primaria debe estar abierta y poder autogestionarse; tener la capacidad de ofrecer una consulta programada si se detecta que alguien necesita más tiempo», explica Teresa Cano. Algo a lo que Antonio Torres, de la SEMG, suma un nuevo problema: «Tenemos menos tiempo por paciente. Se complica el poder parar la consulta y decir ''aquí está pasando algo''. En seis u ocho minutos, quien los tenga, es muy difícil abordar este tipo de conflictos. Pero es además aquellos casos que sabemos que son más conflictivos, cuando se les busca un hueco de 20 o 25 minutos, no acuden a la consulta», se lamenta el doctor que concluye: «La crisis de la atención primaria se está reflejando en cualquier área de la patología del ser humano.

Lois Balado Tomé
Lois Balado Tomé
Lois Balado Tomé

A Coruña (1988). Redactor multimedia que lleva más de una década haciendo periodismo. Un viaje que empezó en televisión, continuó en la redacción de un periódico y que ahora navega en las aguas abiertas de Internet. Creo en las nuevas narrativas, en que cambian las formas de informarse pero que la necesidad por saber sigue ahí. Conté historias políticas, conté historias deportivas y ahora cuento historias de salud.

A Coruña (1988). Redactor multimedia que lleva más de una década haciendo periodismo. Un viaje que empezó en televisión, continuó en la redacción de un periódico y que ahora navega en las aguas abiertas de Internet. Creo en las nuevas narrativas, en que cambian las formas de informarse pero que la necesidad por saber sigue ahí. Conté historias políticas, conté historias deportivas y ahora cuento historias de salud.