El efecto placebo: «No es solo dar un medicamento que no tiene principio activo, es cualquier cosa que pueda potenciar las expectativas positivas»
EL BOTIQUÍN
¿Realmente existe el efecto placebo? ¿Por qué existe tanta controversia alrededor de él? ¿Qué papel cumplen las expectativas? ¿Si estas son positivas, pueden reducir el dolor?
17 jul 2022 . Actualizado a las 11:36 h.El placebo se puede definir de distintas maneras. La primera, como un elemento o sustancia inerte que, sin principio farmacológico activo, provoca un efecto terapéutico. Aunque también es habitual considerar placebo una posible intervención o método terapéutico que tiene un valor farmacológico, clínico o físico para algunas patologías. Porque según los expertos, el poder de las expectativas va mucho más allá de lo que podemos llegar a pensar, y si el paciente espera que su patología va a mejorar, es más probable que así acabe siendo.
«Entendemos como efecto placebo la reacción que se produce en el cuerpo de una persona sin necesidad de administrar ninguna sustancia. Se basa, sobre todo, en las expectativas que tiene el paciente para pensar que el tratamiento le puede funcionar bien», afirma Carlos Goicoechea, catedrático de farmacología en la Universidad Rey Juan Carlos y vicepresidente de la Sociedad Española del Dolor (SED).
Según apuntan en diversos estudios, el efecto placebo irrumpió con fuerza en la comunidad científica después de la Segunda Guerra Mundial, a partir de un artículo de Henry Beecher, The powerful placebo, publicado en la revista JAMA en el año 1955. El doctor, que atendía soldados heridos durante la guerra, se dio cuenta como en algunos de ellos el dolor se mitigaba con la administración de una solución salina que producía efectos similares a la morfina. Y el 35 % de los pacientes, respondía positivamente al tratamiento. Desde entonces, se ha incrementado el interés en la investigación del efecto placebo, con autores que encabezan la idea de que las intervenciones clínicas con placebo son «poco éticas, innecesarias y poco profesionales», como el médico danés Asbjørn Hróbjartsson; mientras otros defienden el poder que puede llegar a tener este, como Fabrizio Benedetti.
«Los ensayos clínicos de cualquier fármaco, antes de salir al mercado, tienen un grupo placebo. Son estudios que se hacen de tipo ciego, es decir, el paciente no sabe que es placebo, el que administra el fármaco tampoco y el que evalúa al paciente tampoco. Para evitar sesgos. Porque se ha visto que aún dando un 'azucarillo', por variables del contexto muy potentes, como son el conductismo, las expectativas que tienes frente a una cosa, va haber respuestas. Ya sean buenas o malas. Porque a las malas se les llama efecto nocebo. Esto que estamos contando es muy potente, tanto que la industria farmacéutica lo usa para evaluar la eficacia de un fármaco porque para poder salir al mercado, es necesario. Al final se hace un ensayo clínico con un número importante de pacientes y cuando ese fármaco muestra que es superior al placebo, puede venderse, sino, no. Por tanto este efecto no es baladí, es algo muy potente que puede hacer que los pacientes se sientan mejor», explica Antoni Morral, doctor en Investigación Biomédica y Salud Pública, y profesor en la Facultad de Ciencias de la Salud Blanquerna en la Universidad Ramón Llull.
La evidencia detrás del efecto placebo: ¿qué sucede en nuestra cabeza?
Su efecto se basa en complejos mecanismos neurobiológicos que implican una serie de neurotransmisores —por ejemplo, las endorfinas, los cannabinoides y la dopamina— y la activación de áreas específicas y cuantificables del encéfalo como la corteza prefrontal, la ínsula anterior, la corteza cingulada anterior rostral y la amígdala. Todas ellas, relacionadas con la anticipación y la recompensa.
«En el caso del dolor, si el paciente se espera una reducción del mismo, incluso si solo se le administra un placebo, el cerebro comienza a liberar unas sustancias similares al opio que tienen un efecto analgésico», explica Fabrizio Benedetti, profesor de fisiología y neurociencia en la Facultad de Medicina de la Universidad de Turín (Italia), uno de los investigadores referentes en el campo de los estudios del placebo y autor de Placebo Effects: Understanding the mechanisms in health and disease. De hecho, pone un ejemplo: «En el caso de la enfermedad de Párkinson, si el paciente espera una mejora en el rendimiento motor, el cerebro comienza a liberar dopamina, que es el neurotransmisor que escasea como consecuencia de la enfermedad. Si bien no existe un único efecto placebo, sino muchos, en diferentes patologías».
¿En que se basaría este efecto? «El contexto psicosocial juega un rol fundamental porque pone al paciente en un estado de expectativa positiva. El elemento crucial es el médico, porque la relación médico-paciente es muy importante en el efecto placebo», asegura Benedetti.
Una visión con la que concuerda Goicoechea: «Si tú vas al médico esperando que te ayude, si tus expectativas son positivas, va aparecer el efecto placebo y va acompañar a cualquier tratamiento. Al igual que si tú te tomas un medicamento porque crees que te va a ayudar, también se genera y forma parte del efecto del fármaco. El efecto placebo acompaña a cualquier tipo de tratamiento y no es malo. De hecho, es muy bueno, porque no tiene efectos secundarios, porque se produce de forma independiente de la voluntad del paciente y el efecto placebo se podrá repetir».
Y aquí entramos en otra clave importante del efecto placebo: muchas veces actúa independientemente de la actitud del paciente. «Aunque a veces él piense que ese tratamiento o esa consulta no le está ayudando, el efecto placebo se manifiesta», señala Goicoechea.
«En España no hay una palabra, pero en Inglés existe disease que es enfermedad y luego illness que significa cómo lleva el paciente la enfermedad. Y ahí entraría el efecto placebo. Los pacientes no vienen a verte porque tienen una hernia discal, vienen a verte porque les duele la espalda. El efecto placebo quizá no reduce la hernia pero sí que tú estés mejor. Y al final, ¿qué es lo que importa?», considera Morral.
En un sentido amplio, tal como expone Antoni Morral en su estudio Efecto placebo y contexto terapéutico: un reto en investigación clínica, el efecto placebo son mejoras en los síntomas de los pacientes que son atribuibles a su participación en el encuentro terapéutico, con sus rituales, símbolos e interacciones.
«Nunca vamos a conseguir un efecto placebo que sea tan analgésico como un medicamento o un fármaco», apunta Goicoechea. Además, la evidencia actual muestra que los beneficios terapéuticos asociados con el efecto placebo existen, pero no alteran la fisiopatología de las enfermedades, tan solo sus manifestaciones sintomáticas. Evidentemente, tal como expone Morral en su estudio, no hay evidencia de que los placebos puedan reducir el tamaño de un tumor. Pero los ensayos clínicos sí demuestran una eficacia de los placebos para aliviar los síntomas más frecuentes del cáncer, así como disminuir los efectos secundarios producidos por la quimioterapia, como la fatiga, las náuseas, los sofocos y el dolor.
¿Por qué existe tanta controversia sobre el efecto placebo?
El vicepresidente de la SED considera que hay una especie de imagen negativa alrededor del placebo: «Decirle al paciente que al final es placebo, lo tenemos todos muy interiorizado como algo negativo, y para nada. Es algo que acompaña a cualquier tratamiento».
Por esa razón, Goicoechea recalca que «el efecto placebo no es solo dar un medicamento que no tiene principio activo, es cualquier cosa que pueda potenciar las expectativas positivas del paciente». Y pone ejemplos: «¿A que no te encuentras igual cuando vas al médico y este no te mira bien, que cuando crees que sí lo hace? ¿A que no te sientes igual cuando has leído cosas buenas de un dentista y vas a su consulta que cuando no has leído nada? ¿A que si te recomiendan un fisioterapeuta, vas con más ganas al fisioterapeuta? Todo eso está potenciando el efecto placebo. No es que el fisioterapeuta o el médico sean mejores o peores, ellos puede que sean iguales, pero el efecto en ti es mayor porque se pone en marcha el efecto placebo. Y eso es algo que hay que aprovechar».
Morral expone que «hay autores como Asbjørn Hróbjartsson que consideran que al final estamos ante sesgos y que el efecto placebo no es tan poderoso. La ciencia intenta luchar para acercarse a la verdad, y es cierto que el efecto placebo puede introducir sesgos. Tú le dices al paciente que levante el brazo, y según el énfasis que tú le pongas, el paciente levantará más o menos el brazo. Si tú le dices 'levante el brazo', lo levantará menos que si tú le dices '¡vamos señora María!, levante el brazo'. En el efecto placebo entra la relación con el paciente, el tacto que tú tengas con él, la empatía, un contexto psicosocial que es relevante y que tenemos que tener controlado».
El doctor en Investigación Biomédica y Salud Pública puntualiza que él no ve el efecto placebo como un «enemigo», sino todo lo contrario: «Cuando se lo explico a mis alumnos siempre les digo que si ese 'azucarillo' que les das a los pacientes da una respuesta positiva, no es por el principio activo del 'azucarillo' —porque es un efecto placebo, y no existe—, imagínate lo que se podría conseguir cuando le administres un fármaco de verdad. Sumas al principio activo del medicamento tu empatía, asertividad, tacto, comunicación no verbal... y toda esa suma es positiva y beneficiosa para el paciente».
Sin embargo, este «poder» del efecto placebo también tiene sus riesgos. Según los expertos consultados, también podría ser la base de muchas pseudoterapias. «Hay muchas terapias que no tienen fundamento científico o que por lo menos, aún no se ha podido demostrar que lo tengan. Pero si el paciente cree que le pueden funcionar va a notar cierto alivio. ¿Cuál es el problema? Que el hecho de que al paciente le funcione no quiere decir que sea la terapia lo que le está funcionando, sino las expectativas de que se está produciendo una mejoría», argumenta Goicoechea.
Curiosidades que se han dado en estudios sobre el efecto placebo:
El tipo de intervención puede influir en la respuesta placebo. Cuando se comparan dos comprimidos de placebo, si uno lleva grabada la marca de unos conocidos laboratorios farmacéuticos y el otro se administra sin marca, los resultados en la reducción del dolor son superiores en el comprimido placebo con marca.
En un ensayo clínico aleatorizado cruzado con pacientes afectados de párkinson grave o moderado, se compararon dos placebos iguales —inyección de solución salina—. Se valoró la función motora y la activación de áreas corticales mediante resonancia magnética funcional. El placebo etiquetado como novedoso y caro fue más eficaz para mejorar la función motora que el placebo etiquetado como novedoso y barato.
La otra cara de la moneda: el efecto nocebo
Es la otra cara del efecto placebo. Serían los efectos nocivos que se derivan de la administración de un placebo o de un tratamiento que no pueden explicarse por su mecanismo de acción.
«Estamos jugando un poco con el ying y el yang. Por un lado tenemos el efecto placebo que es positivo, se basa en las expectativas positivas que tiene el paciente y se liberan neurotransmisores que bloquean esa sensación de dolor, y por otro lado tienes el efecto nocebo, que se basa en las ideas negativas que puede tener el paciente sobre el tratamiento y hace que se liberen neurotransmisores que aumentan la transmisión de dolor. Y tan poderoso es el efecto placebo como el efecto nocebo y los dos contribuyen de forma muy importante a la respuesta terapéutica que produce un medicamento cualquiera», matiza Goicoechea.
«Si el paciente tiene expectativas negativas y espera un empeoramiento, puede haber un empeoramiento real», dice Benedetti. Él mismo formó parte de una investigación cuyos resultados demostraron que las expectativas negativas en forma de miedo y ansiedad pueden producir efecto nocebo, ya que al informar sobre intervenciones dolorosas los pacientes veían como aumentaba la intensidad de su molestia. A través de un diseño abierto-oculto, se plasmó que cuando un paciente ve de forma abierta la interrupción de un tratamiento con morfina o diazepam, el dolor aparece más rápidamente y con una mayor intensidad que cuando se interrumpe de forma oculta.
¿Por qué algunas personas experimentan más el efecto placebo o nocebo que otras? El efecto placebo no «funciona» igual en todas las personas. Benedetti hace mención a varios mecanismos para explicar el porqué, y el primero, sería el aprendizaje. «Si se administra un placebo después de terapias efectivas repetidas, la mayoría de los pacientes responden. En segundo lugar, la genética: hay algunos genotipos que responden al placebo, otros no. En tercer lugar, la personalidad del paciente: algunos rasgos de personalidad responden mejor que otros, por ejemplo, aquellos que necesitan grandes recompensas e incentivos, como pueden ser jugadores o profesionales de deportes extremos», argumenta.
El poder del placebo ha aumentado con los años
Cuando se va a probar si un medicamento o fármaco funciona en un grupo grande de pacientes, siempre hay dos grupos, uno que realmente recibe ese medicamento y otro al que se le da un placebo. «Pero el hecho de que un paciente esté metido en un ensayo clínico y recibiendo un tratamiento experimental sobre el que se tienen muchas expectativas —confiesa Goicoechea— provoca que el efecto analgésico pueda estar hasta en un 20 % más que el propio fármaco. Solamente porque el paciente cree que ese medicamento le puede ayudar».
El catedrático de farmacología expone como a lo largo de los años, en los ensayos clínicos, el efecto placebo ha ido aumentando: «Antes el efecto placebo estaba entre un 10 y un 15 % en un ensayo para probar un nuevo medicamento para el dolor. Ahora en los ensayos clínicos, los pacientes tienen entre un 20 y un 25 % de alivio del dolor en el grupo placebo. Claro, hay que tener eso en cuenta a la hora de validar un medicamento. Si el efecto placebo es muy elevado y tú tienes que valorar el efecto del medicamento respecto al placebo… Cuánto más haya, más difícil es estudiar el efecto real del medicamento. Y ese aumento del efecto placebo tiene que ver con las expectativas, con una sociedad que cree más en la ciencia, más en la investigación, que cree más que el medicamento le va a ayudar».
«Hoy en día, con Google, la gente busca información sobre ti antes de visitarte. Todo tu currículo va a influir en esa persona. Cuando tienes delante al paciente, sin quererlo, ya has generado unas expectativas. El efecto placebo puede aumentar por todas las creencias y conocimientos previos. Y el efecto nocebo, también. Porque si buscas en internet, y por lo que sea, te diriges de una página a otra donde todo es negativo… eso está generando el efecto nocebo. Afecta tanto a favor, como en contra. Todo lo que tiene el paciente en su cabeza fruto de su infancia, formación, cultura, y todo lo que ha buscado sobre ti y sobre la enfermedad en Internet va a condicionar resultados», recalca Morral. Y concluye: «Hay una anatomía y una fisiología del efecto placebo. Estamos hablando de algo real. La fuerza que tiene no debemos subirla al cielo ni bajarla al infierno. Pero la tiene».
