Una experta declara que el ADIF obligó al maquinista a actuar en Angrois igual que hace más de dos décadas, «pero a 200 por hora»

Pablo González
Pablo González REDACCIÓN / LA VOZ

GALICIA

La psicóloga Pilar Calvo, con los abogados del maquinista, antes de declarar en el juicio del Alvia
La psicóloga Pilar Calvo, con los abogados del maquinista, antes de declarar en el juicio del Alvia Xoán A. Soler

Pilar Calvo, psicóloga especializada en el factor humano en el mundo del transporte, asegura que el administrador ferroviario no mitigó un riesgo identificado y lo único que hizo «fue confiar en que un humano no se equivocara». «Le piden al maquinista que realice una tarea artesanal en la era de la tecnología digital», afirmó en el juicio

08 feb 2023 . Actualizado a las 22:31 h.

Las declaraciones de la vertiente penal del juicio del Alvia se cierran este miércoles con la comparecencia de Pilar Calvo, psicóloga experta en factor humano que realizó varios informes periciales para la defensa del maquinista, Francisco José Garzón Amo, que está procesado en la causa junto al que era director de Seguridad en la Circulación del ADIF, Andrés Cortabitarte, acusados ambos de 80 homicidios imprudentes y de 145 delitos de lesiones. La semana que viene comenzará la parte civil del juicio con la presencia en la sala habilitada en la Ciudad de la Cultura de Santiago de víctimas del accidente de Angrois y forenses. La declaración de Pilar Calvo congregó en la sala de vistas a numerosos estudiantes de la Facultade de Psicoloxía de la USC, en un juicio donde se habló mucho de máquinas y que ayer profundizó por primera vez en el factor humano.

  Pilar Calvo, especializada en cuestiones relacionadas con el factor humano en el mundo del transporte, colaboró con empresas ferroviarias e incluso con la Agencia Estatal de Seguridad Ferroviaria y la europea. Antes de declarar, ratificó sus informes periciales y constató que expertos como ella deben participar en las investigaciones oficiales de accidentes, tal y como declaró en el juicio el alto cargo de la Agencia Ferroviaria de la UE (ERA, siglas en inglés), Christopher Carr. La Comisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios (CIAF) contactó con ella con este fin, pero finalmente no se concretó esa colaboración, pues miembros de la CIAF le aseguraron que ya contaban con expertos en ese campo del ADIF y de Renfe. Para Pilar Calvo, se trata de una «carencia» del informe, «pues en sus conclusiones determinan que el accidente se debió a un error humano». En el informe de la ERA en el que se cuestiona la independencia de esa investigación se destaca precisamente la falta de un análisis del factor humano.

 Cuando se investiga un accidente, aseguró la psicóloga, hay que plantearse las probabilidades de que se produjera y las barreras previas antes de llegar al factor humano y, sobre todo, «ver si hubo agujeros» en esas barreras. Es lo que se denomina la trayectoria de oportunidad de un accidente. En este descarrilamiento, constató, se producen una serie de agujeros en esas barreras previas, que demuestran que hay «un conjunto de riesgos que no fueron mitigados»: una curva pronunciada, una rutina visual, transiciones bruscas de velocidades, cuadros de velocidades confusos para el maquinista, no hay señalización de limitación de velocidad y el ERTMS no está desplegado en la curva y está desconectado en el tren. Al final de todos estos agujeros en estas posibles barreras está la llamada del interventor. Todo ello «tuvo una influencia clave en la actitud del maquinista» como último eslabón de la cadena. Pilar Calvo recordó que la propia ERA recuerda que muchos de estos errores humanos «son predecibles» y que con cambios en los sistemas de seguridad se minimizarían estos errores. Es lo que se denomina el enfoque sistémico, que es el que preconiza la Agencia Ferroviaria de la UE. La ingeniería clásica, aseguró, se basaba en poner en marcha una serie de sistemas técnicos y situar al final a un humano «que se las apañe con esos sistemas técnicos». Los nuevos enfoques sostienen que hay que integrar el factor humano desde el principio de estos procesos. Y hay que evaluar todos los riesgos: los técnicos, «pero también los humanos y participativos». «Un buen sistema debe aumentar la probabilidad de éxito cuando lo utiliza un humano», precisó.

El problema es que, a menudo, las normas «se diseñan para circunstancias ideales», pero después está el trabajo real y hay que adaptar la normativa a esa realidad. «En ese trabajo real los humanos tenemos lapsus, hay muchos lapsus», destacó, y si no se tiene todo esto en cuenta «vivimos en una ilusión idealista». «Hay que tener en cuenta la variabilidad humana», concluyó, especialmente en los análisis de riesgos. «Se debe aprender de los accidentes ocurridos en nuestra red y en otras redes ferroviarias, pero también hay que incorporar los incidentes. Hay que usar ese conocimiento de forma sistemática para que en mi red no ocurran», dijo. Más adelante recordó que el accidente del metro de Valencia del 2006 tiene muchas similitudes con el de Angrois, y cree que el ADIF debería haber aprendido de este siniestro, pues el propio acusado, Andrés Cortabitarte, actuó como perito en el juicio. Este descarrilamiento, precisó, también ocurrió por un exceso de velocidad en una curva que no estaba protegida por balizas.

  A preguntas de la defensa del maquinista, Pilar Calvo incidió en que los análisis de riesgos por separado, como se hizo en Angrois, «pueden no servir para la línea en su conjunto», dijo en referencia a que el ADIF no hizo un análisis integral de riesgos al que, en su opinión, estaba obligado. Las empresas que desplegaron las medidas de seguridad «identifican un riesgo que no está mitigado»: el posible exceso de velocidad en la curva. Ese riesgo ya está identificado, afirmó, cuando se modifica el proyecto original y se deja la curva sin ERTMS, el sistema que controla en todo momento la velocidad del tren. Aseguró incluso que hay un acta en la que se demuestra que los técnicos son conscientes de ese riesgo, pues se plantean elaborar cuadros de velocidades en los que no existan saltos bruscos como el de la curva de Angrois, en la que los Alvia pasaban de 200 a 80 por hora. Para Pilar Calvo, la causa del accidente radica en que el ADIF no mitigó ese riesgo pese a ser consciente de que existía. Lo único que se hizo, constató, «fue confiar en que un humano no se equivocara». «Los humanos son falibles y hay que considerar esos errores humanos, pues nos equivocamos con una altísima probabilidad». En este sentido, destacó la importancia de la desconexión del ERTMS embarcado, pues es un sistema «muy bien diseñado» para evitar eventuales lapsus. Esta supresión, declaró, en principio no debía ser permanente -estuvo más de un año desconectado-, pero alertó de que «a medida de que pasa más tiempo la probabilidad de error del maquinista va aumentando». «Tiene que haber un análisis documentado de ese riesgo», algo que ha quedado claro que no se hizo. La desconexión «aumentó» el riesgo de accidente en la línea, concluyó.

En los análisis de estos peligros, Renfe y el ADIF deberían funcionar, dijo, como dos piezas de un mismo puzle. Pilar Calvo indicó que los sistemas ferroviarios de protección se empezaron a instaurar «porque había muchos excesos de velocidad». El problema es cuando se suprimen estos sistemas y encima se pasa a la alta velocidad. «Entonces le estamos pidiendo al maquinista que haga una tarea artesanal en la era de la tecnología digital». «Tiene que hacer lo mismo que hace más de dos décadas -añadió-, pero a 200 por hora». «Yo no puedo exportar a un trabajador ese riesgo, porque no tiene capacidad para mitigarlo», destacó. «Eso da miedo», señaló después. Explicó la situación con el símil de un agujero en la acera sin señalizar. Al final, indicó, habrá gente que se caiga pero, si no se señaliza el agujero, «el propietario de ese riesgo es el ayuntamiento, no la persona que se cae».

El hecho de no tener una señal clara para reducir la velocidad obligaba a cada maquinista a tomar su propia referencia. «Esto supone mantener una confusión sobre la que la organización [el ADIF] no hace nada», señaló. Pilar Calvo asegura que el maquinista «cumplió con la normativa» al ver la señal de foco verde que le indicaba vía libre.

Sobre la llamada del interventor al maquinista, recordó que en otros modos de transporte como el aeronáutico las conversaciones con la torre de control, por ejemplo, están muy protocolizadas, al contrario de lo que sucedía en Renfe en julio del 2013, cuando ocurre el accidente. Destacó que se trata de una «comunicación profesional» y que no existen parámetros para saber cuál es la duración óptima de esas comunicaciones, precisó en referencia a los 100 segundos que dura la conversación. Para Pilar Calvo, la pérdida de conciencia situacional del maquinista vino dada no solo por la llamada, sino por la ausencia de una señal clara que le advirtiera del brusco salto de velocidad de 200 a 80 por hora. Y diferenció esa pérdida de ubicación de la desatención. El problema, alegó, es que la línea estaba diseñada para operar trenes con ERTMS. El riesgo era intolerable y el accidente se podría producir «en el primer viaje». El ADIF «dejó solo» al maquinista ante ese peligro.

-¿Se puede pedir a un ser humano que deje de ser humano?, le preguntó Julio Santos, uno de los abogados del maquinista.

-No. No se le puede pedir eso.

A preguntas del fiscal, Pilar Calvo consideró que el maquinista podía atender la llamada y a su responsabilidad sobre la frenada si existiera una señal clara, pues eran dos estímulos compatibles. Pero a todo eso se sumaba que, a instancias del interventor, tenía que recrear la estación de Pontedeume para la salida de los viajeros por un andén que no cubría la longitud total del tren. Pilar Calvo mantuvo una entrevista con Francisco José Garzón Amo para realizar el informe y tanto el fiscal como varios abogados se interesaron por aspectos relacionados con ese encuentro. «No hay nada destacable [respecto a la entrevista]. Me dijo que se había tomado dos cafés y que fue un día normal de trabajo, que estaba tranquilo».

La abogada del Estado le recriminó el «tono ofensivo» y las «descalificaciones» que Pilar Calvo utiliza, en su opinión, en uno de sus documentos periciales al referirse a los informes del ADIF. También trató de devaluar su valor como perito preguntándole en qué análisis de riesgos participó como profesional. Incluso llegó a preguntarle si el último informe lo escribió ella exclusivamente o tuvo ayuda jurídica. La letrada de la Administración también trató de desmontar la idea de que el de Angrois fue un accidente organizacional, es decir, atribuible en este caso al gestor de la infraestructura (el ADIF). «En estos contextos, los fallos humanos son consecuencias, no causas», al tiempo que cuestionó una comparación de la abogada con un accidente de tráfico. Pilar Calvo le recordó que la carretera no tiene nada que ver con el ferrocarril, pues «no hay una organización» que controle la conducción. Y ratificó su creencia de que los motivos económicos influyeron en que no se desplegara el ERTMS en la curva o modificar el enclavamiento de Santiago, «pues el presupuesto inicial [antes del cambio de proyecto] era mayor».