La jefa de los neurólogos del Chuac: «La rehabilitación tras el ictus es importante por los pacientes y por sus cuidadores»
A CORUÑA CIUDAD
Mar Castellanos hablará este viernes al Congreso de lo que se puede hacer para mejorar la vida de quienes sufren un infarto o una hemorragia cerebral
29 oct 2021 . Actualizado a las 05:00 h.Estudió Medicina en su ciudad natal, Salamanca, hizo la especialidad en Girona, completó su formación en Detroit (EE. UU.), volvió a trabajar en Cataluña y desde el 2015 es la jefa de Neurología del Chuac de A Coruña. Este viernes, Día Mundial del Ictus, Mar Castellanos Rodrigo será la primera ponente ante el Congreso de los Diputados para hablar de un evento súbito y grave al que en el 2025 habrán sobrevivido 1,2 millones de personas en España, medio millón de ellas con alguna discapacidad.
-Coordina el grupo de enfermedades cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología, ¿qué objetivos persiguen?
-Intentamos coordinar todas las actividades a nivel nacional que favorezcan la atención a la patología cerebrovascular. Ahora mismo estamos haciendo de intermediarios con el plan europeo del ictus, SAPE, que recoge de forma sistemática la estrategia para mejorar la asistencia al ictus hasta el año 2039.
-En la práctica, ¿qué supone ese plan?
-Recoge los puntos que cada uno de los gobiernos de cada país debería cumplir de cara a mejorar el pronóstico de estos pacientes. Hay cuatro grandes objetivos: reducir el número absoluto de ictus en Europa en un 10 %, tratar al 90 % de los pacientes en unidades específicas de ictus, elaborar planes nacionales que integren toda la cadena asistencial, desde atención primaria hasta la vida después del ictus, e implementar estrategias nacionales para promover la vida saludable y reducir los factores de riesgo ambientales.
-¿De qué situación partimos para marcarse como objetivo una reducción del 10 %?
-La incidencia en España es de 174 ictus por cada 100.000 habitantes. Es un número muy importante. En el Chuac ingresamos 800 cada año. Son muchos y no son todos, porque hay pacientes que no nos llegan y hay otros que sí vienen al hospital, pero no llegan a ingresar. En Galicia, datos de ya hace bastantes años hablaban de 7.000 al año, pero esta es una comunidad cada vez más envejecida y eso también influye en el incremento de la incidencia.
-¿Y se trata a todos en la unidad de ictus o se está lejos de ese 90 %?
-La mayoría sí. El problema es que en el conjunto de España hay pocas unidades y con un reparto muy dispar. Hemos mejorado muchísimo desde que se puso en marcha la estrategia nacional en el 2008, pero todavía estamos en un nivel muy bajo, menos del 30 % de los pacientes en el conjunto del país se tratan en unidades de ictus. Y el reparto es muy poco equitativo, hay comunidades y provincias muy bien dotadas, y otras sin dotación alguna. Por ejemplo Madrid y Barcelona, fíjate que no digo Madrid y Cataluña, tienen varias. Casi todos los hospitales grandes tienen su unidad de ictus, pero el rango es muy variable en función de la localidad, varía de una unidad por cada 74.000 habitantes hasta una por cada millón. Es una distribución muy poco equitativa. Corregir eso es claramente un objetivo por el que trabajar.
-¿Por qué es tan relevante contar con unidades específicas?
-El panorama ha cambiado notablemente en los últimos 8-10 años. Los ensayos nos han abierto la posibilidad de tratar a algunos pacientes con ictus isquémico con terapias de reperfusión para disolver el trombo con fármacos (RTPA), o bien de manera endovascular entrando con un catéter para llegar al coágulo. Esto ha mejorado muchísimo el pronóstico. Después van a la unidad de ictus y se controlan con una serie de medidas que mejoran su evolución. El tratamiento más efectivo sigue siendo el manejo en unidad de ictus porque el número de pacientes que puede acceder es mayor que el que puede recibir cualquiera de los dos tratamientos, el farmacológico o el mecánico. Por eso el segundo objetivo es que el 90 % sean tratados por equipos multidisciplinares. Eso es lo que ahora mismo podemos hacer por algunos de los pacientes, porque no hay que olvidar que un 15 % de los ictus son hemorrágicos y no se les puede aplicar ni tratamiento con RTPA, ni el endovenoso. E incluso cuando es isquémico, cuando tienen un trombo que obtura la arteria, si llegan tarde tampoco se les puede tratar. De ahí la importancia de la elaboración de planes que incluyan todos los eslabones de la cadena, entre ellos al propio paciente. Hay que implicarlo, el enfermo tiene que hacer las cosas bien: evitar el sedentarismo, el tabaco, el alcohol, controlar la presión, la diabetes, y si tiene fibrilación auricular, una arritmia tremendamente ligada a ictus, hay que hacer también prevención secundaria. Esto es en lo que se tiene que trabajar, y en que, una vez que pasa, que la población sepa reconocer los síntomas y sepa qué tiene que hacer. Todo esto hay que trabajarlo, y una vez que se haga esto, probablemente los tratamientos serán más rápidos.
-¿Y al salir del hospital?
_Hemos trabajado mucho la fase aguda del ictus, menos en prevención y quizá la asignatura pendiente es la rehabilitación. Ahora se está insistiendo en incluir la vida después del ictus, qué pacientes y cómo se tienen que rehabilitar. Desgraciadamente, incluso en aquellos casos en que hemos podido utilizar todas las terapias, desgraciadamente muchos quedan con discapacidad. Hemos disminuido muchísimo la mortalidad, ahora nos queda trabajar la prevención y la vida después del ictus. Y en esta etapa es importante la prevención secundaria. No hay que olvidar que uno de cada cuatro pacientes sufre una recurrencia.
«La sensación de gravedad tras el ictus es subjetiva, muchos pacientes dejan la medicación»
-¿Qué incide en la repetición?
-Diversas cosas, entre ellas que no se controlan bien los factores de riesgo y también que un número notable deja el tratamiento. Los pacientes con ictus están entre los grupos de enfermos con menor adherencia al tratamiento.
-¿Cómo es posible después de haber sufrido ya uno?
-Influyen diversos factores. Muchas veces es una persona dependiente y no se puede ocupar por sí mismo, depende de un cuidador que generalmente tiene también otras cargas y a lo mejor se despista… Y a menudo es porque el paciente evoluciona bien y le quita importancia a lo que ha tenido. Las nuevas técnicas han cambiado el panorama y se ha reducido mucho la incapacidad. Cuando el paciente llega rápido con ictus grave, se le trata, y a las 24 horas está asintomático, no siempre es consciente de la gravedad de lo que ha tenido. Esto a veces juega a nuestra contra. Hay pacientes que sí, que miran a su alrededor cuando están en la planta y ven las secuelas que deja en otros, pero también hay enfermos que le restan importancia: si me vuelve a pasar, vuelvo al hospital, me tratan y ya está. La sensación de gravedad de las cosas es muy subjetiva, y hay que trabajar mucho en ese aspecto. Intentar evitar el ictus es importante, pero también lo es que, si pasa, no se vuelva a repetir. A lo mejor de uno sales, pero de dos, es más complicado. Si tienes tres, las posibilidades de morir o quedar severamente incapacitado son muy altas. Y para que no se repita tiene que tener claro que debe controlar el azúcar, la tensión, la obesidad, no fumar, no tomar alcohol y, evidentemente, tomar la medicación.
-Las asociaciones de pacientes continúan reclamando acceso a rehabilitación integral.
- La rehabilitación implica que se tengan recursos necesarios para dar salida a las necesidades y los recursos sanitarios son… Hay que hacer estudios y organizar mejor para dar la respuesta adecuada y no solo por el paciente. Muchos quedan con un elevado grado de dependencia, no pueden vivir solos y generalmente hay una persona que se va a tener que dedicar a su cuidado. Hay también toda una cadena que articular para los cuidadores del ictus. Es importante facilitar el acceso a la rehabilitación, por los pacientes y por sus cuidadores, para que ellos también puedan volver a su vida anterior. Pero previamente a todo eso, hay que intentar no llegar a esa situación. Muchos pacientes desgraciadamente incluso con rehabilitación tampoco mejoran.
-¿Cómo lo hacen en el Chuac?
-En el Chuac todos los pacientes cuando ingresan entran en un circuito establecido con el servicio de neurología y el de rehabilitación. Es un equipo multidisciplinar para el ictus, que lo evalúa y cuenta con una fisioterapeuta que se encarga de hacer movilizaciones pasivas ya al día siguiente. De la misma manera que el neurólogo hace seguimiento al paciente, el médico rehabilitador también De cara a la finalización del ingreso se establece un plan de qué pacientes tienen que seguir rehabilitación y cuáles afortunadamente no la necesitan. No solo física, sino también del lenguaje, con logopedas, terapeutas ocupacionales. Algunos lo hacen ingresados en el servicio de rehabilitación, que no es lo habitual, o bien ambulatoriamente. Insisto, lo más importante es tratar de evitarlo y, en caso de que se produzca, consultar cuanto antes, no esperar.
«Hemos pedido que se eliminen las limitaciones de prescripción de los nuevos anticoagulantes»
El informe de Mar Castellanos a los diputados incidirá no solo en la repercusión sanitaria y social del ictus, sino también en el impacto socioeconómico que supone cada caso, otro de los argumentos para impulsar medidas que colaboren a reducir su número fomentando la prevención y la asistencia inmediata.
-¿Seguimos sin conocer los signos de alarma del ictus?
- Ha mejorado pero debemos trabajar más en esto. La población general sigue teniendo claro que cuando le duele el pecho tiene que ir a Urgencias, sin embargo, reconocer el ictus cuesta mucho más. Hay que insistir mucho en que si se produce una pérdida brusca y repentina de fuerza o sensibilidad que afecta a un lado del cuerpo, una pérdida de visión, si de repente tiene alteraciones en el habla, o un dolor de cabeza muy intenso, o ve doble o sufre una alteración de la marcha, hay que pedir ayuda y hacerlo rápido. La clave es que todos son síntomas de "yo estaba bien y de repente estoy mal”. Consultar pone en marcha toda la cadena asistencial.
-Porque el tratamiento debe aplicarse en una ventana de tiempo limitada, ¿no?
-Ahora mismo con trombectomía mecánica en casos seleccionados tenemos hasta 24 horas, pero eso no quiere decir que el paciente deba esperar: las posibilidades de que al final si llega en 12 horas no lo podamos tratar son mayores que si llega en 3. Es por la isquemia, cuanto más tiempo pase, más tejido dañado y si hay mucho ya no se puede abrir la arteria, ya no arreglamos nada. Cuanto antes consulte el paciente, más posibilidades de hacer cosas tendremos y más posibilidad habrá de que vaya bien.
- ¿Es tan relevante el impacto económico?
-El estudio Conoces, realizado en España, indica que tratar cada caso de ictus cuesta 27.711 euros al año, pero si el ictus está vinculado a una fibrilación auricular, como son más graves, sube a 28.886. Es el coste solo del manejo del ictus. Muchos pacientes quedan con discapacidades importantes y la tendencia en comunidades como la nuestra, con mucha población de edad avanzada, no es a mejor.
-¿Qué propuestas les planteará a los diputados?
- Estarán también las asociaciones de pacientes y hablaremos de las medidas que pueden hacer cambiar esto, de la necesidad de avanzar en prevención y en el acceso a unidades especializadas y a las terapias de rehabilitación tras el ictus. Una de las cosas que hemos solicitado es la supresión de los informes de posicionamiento terapéutico en la prescripción de anticoagulantes de acción directa, porque limitan su uso como primera opción y solo se pueden utilizar en determinados casos. España está entre los países de Europa con niveles más bajos de prescripción. Hay cuatro nuevos fármacos aprobados y recomendados tanto en prevención primaria como cuando ya se ha tenido un episodio embólico. Se sabe que más de la mitad de los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina k, el Sintrom, están mal anticoagulados, entre otras razones porque la metabolización varía casi en cada paciente y sufre modificaciones si toma otros fármacos, incluso con determinados alimentos. Los nuevos fármacos no solo son más eficaces, sino y sobre todo más seguros porque se disminuye el riesgo de un segundo ictus y de hemorragias cerebrales. Lo hemos pedido por eso y, además, porque esos informes que limitan la prescripción son distintos en cada comunidad, la falta de equidad es notable.
