La Audiencia contra el maquinista

El tribunal obvia diversos criterios científicos de psicología y seguridad


Cuando leímos en la prensa «Bastaba mirar hacia delante y prestar atención para percibir y saber en un margen mínimo de muy pocos segundos dónde estaba exactamente el tren para adoptar la decisión» muchos nos echamos las manos a la cabeza de espanto por este auto de la Audiencia de A Coruña, en especial los expertos en factores humanos y fiabilidad.

La Audiencia se pronuncia acerca de aspectos psicológicos como son «la atención», «la percepción», «la cognición» y la «toma de decisiones» con total desconocimiento de los mismos, dicho sea con el máximo respeto. La Audiencia no ha tenido en cuenta multitud de trabajos, publicaciones, experiencia, comunicaciones científicas de expertos en el tema, ni siquiera ha caído en la cuenta de que tales procesos cognitivos constituyen materia en todas las universidades que imparten Psicología.

Por tanto, la Audiencia, alejada de todo apoyo científico y con criterios mundanos, da una opinión que no está basada en evidencias ni de psicología ni de seguridad, ni en ningún estudio que apoye semejante pronunciamiento.

La atención

La atención es un proceso cognitivo basado en un complejo sistema neuronal y puede ser alterada por estímulos externos. Por eso es necesario evaluar el contexto para conocer el papel de dichos estímulos externos en el proceso atencional.

Que la atención no es una propiedad inmutable que los humanos podamos mover a completa voluntad lo saben muy bien los investigadores de accidentes, pero parece que no lo saben otros profesionales altamente cualificados, incluidos los redactores del auto. Pero además viene recogido en la más elemental de las normas, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales en su artículo 15.4: «La efectividad de las medidas preventivas deberá prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajador?».

Por tanto, la atención difícilmente se traduce en un comportamiento predecible por reglamentos internos que haya de cumplir un maquinista y exonere al redactor de dicha norma de prever una posible desatención. Nadie puede dirigir y mantener voluntariamente su atención el 100 % del tiempo y bajo cualquier circunstancia aunque lo diga un reglamento interno de trabajo.

Disculpe la Audiencia, los profesionales de la fiabilidad humana y la ergonomía cognitiva trabajan desde hace años en esta materia y esto no va así como ustedes nos lo cuentan. Obviamente en la Audiencia no hay los más elementales conocimientos de psicología, al menos en lo que se desprende de este auto.

La percepción humana

La Audiencia también desconoce qué es la percepción humana y por supuesto qué son los tiempos de reacción o la conciencia situacional y los elementos necesarios para la misma.

Citaré un documento específico de seguridad ferroviaria emitido por la Agencia Ferroviaria Europea, Integración de los Factores Humanos en el Sistema de Gestión de la Seguridad Ferroviaria, que define en primer lugar en qué consiste la disciplina Factores Humanos y Organizativos, haciendo referencia explícita a los límites de la actuación humana y cómo estos han de ser tenidos en cuenta para adaptar la tecnología y el entorno ferroviario a los mismos.

La Audiencia contra el maquinista no tiene prueba alguna para decir «bastaba mirar hacia delante y prestar atención para percibir y saber» porque no se apoya en ningún ensayo o investigación que demuestre que en tales circunstancias no existiera la probabilidad de que otro maquinista cualquiera no hubiera cometido este error de lapsus.

Errores y violaciones

Desconocerá la Audiencia en qué consiste un error de lapsus en contraposición con una violación de rutina. Desconocerá que el primero es un error involuntario, inconsciente, ampliamente descrito en los manuales de prevención de errores humanos y referencia obligada en manuales de investigación de accidentes de transporte. Desconocerá que esta clasificación que distingue errores y violaciones es usada no solo internacionalmente, sino oficialmente, en nuestro país.

Acaso atribuir responsabilidad al maquinista por un error de lapsus también es prematuro, acaso el fundamento de la imputación pudiera caerse porque no fuera penalizable, acaso no haya apariencia de criminalidad a la luz de factores relativos a procesos cognoscitivos claramente fundados.

Pero si la Audiencia quisiera «prestar atención para percibir y saber» más acerca de esta materia concerniente a la «naturaleza cognitiva de los errores humanos», acudiríamos gustosos en su ayuda los profesionales del sector, para que conociendo un poco más sobre atención, percepción y cognición pudiera ejercer mejor su labor probatoria de culpa y hacer justicia, que en último término es la tarea que tiene encomendada.

Tecnologías

Trivializar cuestiones críticas para la seguridad ferroviaria, partiendo de un auto como el citado, tiene serias implicaciones para la ciudadanía, para los usuarios del tren y para las familias de las víctimas.

En los numerosos cursos que imparto sobre seguridad ferroviaria e investigación de accidentes con factores humanos relacionados, analizamos las causas de los errores y resuena en mi cabeza aquella frase que suele repetirse por parte de los alumnos cuando trabajamos con evidencias: «Se lo pusieron a huevo al maquinista para que se equivocara». Alumnos que saben que los errores humanos pueden ser o no recuperables gracias a tecnologías disponibles en nuestro país, que existe una norma llamada RAMS Ferroviaria que obliga a evaluar los riesgos de fallo humano, que saben qué es un mapa de riesgos de errores humanos y que existen diferentes barreras al error, tecnológicas y organizativas, para evitar los accidentes.

Error de conocimiento

Me queda una certeza más, a la luz del auto de la Audiencia contra el maquinista. Cuando se redactan normas de seguridad ya está decidido entre líneas quienes serán imputados y culpables en caso de accidente, los maquinistas. Acaso la «imprudencia» es algo que solo afecta a estos profesionales y nunca a otros que pudieran redactar o dar por válidas estas mismas normas. Acaso maldecimos a unos profesionales porque les iba en el cargo. Acaso la Audiencia contra el maquinista desconoce que el error que está cometiendo ahora con su auto es un error de conocimiento que bien pudiera transformarse en violación de rutina en sucesivos pronunciamientos debido a una inadecuada percepción del riesgo en su toma de decisiones. Bastaría que la Audiencia no mirara hacia adelante.

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